Задержка развития плода на 36 неделе беременности: Задержка внутриутробного развития плода (факторы риска, ближайшие и отдаленные последствия). Обзор литературы

Ранние роды по сравнению с выжидательной тактикой при предполагаемых проблемах у плода (ребенка) в конце беременности

В чем суть проблемы?

Какую помощь следует оказывать при предполагаемых проблемах у плода (ребенка) в конце беременности (после 37 недель)? Ребенок может испытывать проблемы, если плацента перестает правильно функционировать, и это означает, что ребенок получает недостаточно питания или кислорода. В этом Кокрейновском обзоре мы задались вопросом, что лучше — стимулировать роды, проводить кесарево сечение (оба способа обеспечивают ранние роды) или пролонгировать беременность до тех пор, пока роды не начнутся сами.

Почему это важно?

В некоторых случаях у здоровой женщины на поздних сроках беременности могут возникнуть признаки возникновения проблем у плода (ребенка). Некоторые из этих младенцев рождаются больными, очень редко не выживают или испытывают проблемы в дальнейшем развитии. Несколько факторов могут указывать на проблемы. Может возникнуть задержка роста, вследствие чего рост ребенка будет меньше ожидаемого (задержка внутриутробного развития — ЗВУР). У ребенка может наблюдаться снижение двигательной активности, что может свидетельствовать о том, что плацента перестала нормально функционировать. Мониторинг сердечной деятельности плода (известный как кардиотокография или КТГ) может выявить возможную проблему. Для оценки благополучия плода также может применяться ультразвуковое исследование, в ходе которого оценивается объем околоплодной жидкости и кровообращение.

Индукция (стимуляция) родов или кесарево сечение могут помочь этим младенцам родиться раньше. Но при такого рода ранних вмешательствах легкие плода могут быть недостаточно зрелыми, чтобы хорошо справляться с окружающим миром, и, возможно, для них было бы лучше продолжать развиваться внутриутробно (оставаться внутри матки). Неясно, какой вариант лучше всего подходит для матерей и плода.

Какие доказательства мы обнаружили?

Мы нашли три испытания с участием 546 беременных женщин и их доношенных младенцев на поздних сроках беременности (поиск — 31 мая 2015 года). Во всех трех испытаниях рассматривали использование индукции (стимуляции) родов для раннего рождения детей. В двух испытаниях рассматривали младенцев со ЗВУР, и в одном испытании — младенцев с недостаточным объемом амниотической жидкости (маловодие). Все три испытания были приемлемого качества и большая часть доказательств была получена из самого крупного клинического испытания, в котором сравнивали младенцев с задержкой роста. Информация об источниках финансирования этих клинических испытаний отсутствует.

В целом, мы не обнаружили значимых различий между двумя этими стратегиями с точки зрения выживания младенцев, числа тяжелобольных младенцев, числа младенцев с проблемами развития.

Мы рассмотрели и другие исходы, в том числе, число проведенных кесаревых сечений и оперативных вагинальных родов (с использованием щипцов или вакуум-экстрактора). Однако, мы не можем быть уверены в отсутствии действительных значимых различий, так как число участвовавших женщин и младенцев было слишком малым. В группе ранних родов было больше индуцированных (стимулированных) родов.

Что это значит?

Недостаточно доказательств из клинических испытаний для руководства в клинической практике относительно ранних родов по сравнению с выжидательной тактикой у здоровых женщин в конце беременности при возникновении проблем у плода. Необходимы дальнейшие более крупные клинические испытания. Также необходимы исследования в области использования более надежных и качественных тестов для выявления проблем у плода в конце беременности. При принятии решения женщины должны обсудить свои особые обстоятельства с людьми, оказывающими им помощь.

Задержка внутриутробного развития и ее влияние на состояние здоровья. Современные подходы к вскармливанию детей | #09/18

Нарушения в периоде внутриутробного развития плода обусловливают большую долю мертворождений, а также оказывают влияние на уровень неонатальной и детской смертности, ведут к долгосрочным негативным последствиям для последующего роста, развития и здоровья детей. По данным экспертов ВОЗ, среди отдаленных последствий неадекватного питания на ранних этапах развития плода/ребенка отмечается повышение риска заболеваний и смерти от них в любом периоде жизни в 4–10 раз [1]. В этой связи категория маловесных к гестационному возрасту детей заслуживает особого внимания со стороны врачей неонатологов, педиатров, нутрициологов.

При этом следует помнить, что маленький вес при рождении является лишь симптомом, а не диагнозом. Кроме того, из всех плодов, имеющих массу и/или длину тела на уровне или ниже 10-го процентиля, 40% являются конституционно маленькими. Таким образом, низкие параметры физического развития внутриутробного плода необязательно являются результатом воздействия патологического процесса во время беременности. Для такой категории пациентов в иностранной научной медицинской литературе используется термин «small for gestational age» (SGA). Эти дети, как правило, здоровы и не требуют назначения коррекции и/или лечения, а нуждаются только в контроле темпов роста [2]. Наряду с этим под задержкой внутриутробного развития в Российской Федерации (патология известна в акушерстве под аббревиатурой СЗРП (синдром задержки развития плода), а в педиатрии — ЗВУР (задержки внутриутробного развития)) понимают хроническое расстройство питания плода/ребенка, приводящее к замедлению его роста и развития, проявляющееся снижением антропометрических показателей (массы тела, длины тела и др. параметров) по сравнению с долженствующими для данного гестационного возраста плода/ребенка. В зарубежных источниках аналогом термина ЗВУР являются «intrauterine growth retardation» (IUGR), «intrauterine growth restriction», «growth delay syndrome», «brain-sparing».

Известно, что у детей, родившихся с ЗВУР, потребности в питательных субстратах для достижения оптимального роста высокие, однако возможности обеспечить ребенка после его рождения необходимыми нутриентами путем увеличения объема питания порой весьма ограничены. Следует также отметить, что в настоящее время оптимальная скорость постнатального роста детей, родившихся с ЗВУР, неизвестна и общепринятых рекомендаций по их персонифицированному вскармливанию не существует. Подавляющее большинство исследователей сходится во мнении, что, как и в ситуациях с недоношенными детьми, необходим догоняющий рост, скорость которого, однако, не должна быть излишней, т. е. ребенок должен расти «не слишком быстро». Особенно важно предотвратить избыточные прибавки в массе тела после того, как ее дефицит будет восстановлен и антропометрические показатели сравняются со средневозрастными стандартами [3].

Эпидемиология ЗВУР и оценка антропометрических показателей

Частота ЗВУР в популяции весьма вариабельна и зависит от ряда причин. Так, у практически здоровых беременных СЗРП плода регистрируют в 3–5% случаев, при отягощенном акушерско-гинекологическом диагнозе и осложненной беременности — в 10–25% [4]. По данным ВОЗ число новорожденных с задержкой развития колеблется от 31,1% в Центральной Азии до 6,5% в развитых странах Европы [5]. На основании результатов исследований, проведенных в г. Новосибирске (работа выполнялась совместно с врачами генетиками), установлено, что частота регистрации ЗВУР у детей при врожденных пороках развития достигает 14,2%, а при наличии множественных пороков развития — 27,5%, при наследственной патологии ЗВУР регистрируется у 20% детей, в т. ч. у 50,4% вследствие хромосомных и у 49,6% — генных «поломок». У детей с малыми аномалиями развития ЗВУР встречается в 32,4% случаев [6]. Частота ЗВУР увеличивается с уменьшением гестационного возраста при рождении и может достигать 60% среди родившихся недоношенными [7].

С 2006 г. доступны к применению для оценки физического развития детей таблицы ВОЗ, которые рекомендованы и МЗ РФ [8]. ВОЗ разработала эти нормы физического развития (массы тела, индекса массы тела, длины тела/роста), основываясь на выборке детей из 6 стран: Бразилии, Ганы, Индии, Норвегии, Омана и Соединенных Штатов Америки. Одной из ключевых особенностей данных номограмм является то, что в них грудное вскармливание определяется как биологическая «норма», а ребенок, вскармливаемый грудью, является эталоном для измерения здорового роста [9]. Но, к сожалению, для оценки детей с ЗВУР они оказались неудобны, так как в таблицах измерения представлены 5-м и 15-м перцентилем, но отсутствует 10-й перцентиль, который является диагностическим критерием для ЗВУР. Также по данным таблицам невозможно оценить дальнейшее развитие детей с ЗВУР и нет данных для оценки недоношенных новорожденных. В 2003 г. Tanis R. Fenton разработал таблицы соответствия антропометрических показателей недоношенных новорожденных, начиная с 22-й недели гестации. В 2013 г. был проведен пересмотр этих данных и их обновление согласно новым антропометрическим нормативам, принятым ВОЗ, проведено разделение массо-ростовых показателей в зависимости от половой принадлежности. Шкалы представляют собой графики перцентилей массы тела, длины тела и окружности головы и позволяют сравнить длину тела недоношенного с ростом плода, а не недоношенного ребенка, могут быть использованы только до 50 недель посткоцепционного возраста [10]. С 2008 г. запущен проект «Международный консорциум развития плода и новорожденных в XXI веке» (INTERGROWTH-21st) с целью разрушить представление о том, что младенцы разных стран изначально развиваются по-разному. К настоящему времени проведено большое международное, многонациональное, мультиэтническое проспективное исследование роста и развития плода и новорожденного, участие в котором приняли более 300 исследователей из 27 учреждений. Проект INTERGROWTH-21^st включает в себя три крупных исследования: продольное исследование роста плода (ПИРП), перекрестное исследование новорожденного (ПИН) и послеродовое когортное исследование недоношенных (ПКИН) [1]. Основной вывод проекта INTERGROWTH-21st состоит в том, что показатели продольного роста скелета плода и роста новорожденного при рождении поразительно схожи во всем мире при условии, что здоровье матери, социальные условия и питание являются оптимальными и женщины имеют доступ к научно обоснованной медицинской помощи в ходе беременности и при родах. Полученные результаты предоставляют врачам неонатологам и педиатрам следующие возможности:

• новые инструменты на основе фактических данных для выявления детей с проблемами роста и питания в период внутриутробного развития, т. е. родившихся с ЗВУР;
• общий метод для количественной и сравнительной оценки распространенности дефицита питательных веществ в популяции новорожденных;
• первый метод на основе фактических данных для мониторинга постнатального развития недоношенных младенцев [11].

На сегодняшний момент данная шкала является наиболее оптимальной для оценки отклонений в физическом развитии родившегося ребенка и должна использоваться в том числе для детей, родившихся с ЗВУР. В отличие от стандартов ВОЗ, она учитывает не только пол ребенка, но и его гестационный возраст (24–42 недели). Если масса и/или длина тела ниже 10-го перцентиля, у ребенка диагностируется ЗВУР. Показатели менее 3-го перцентиля свидетельствуют об умеренной или тяжелой ЗВУР. В дальнейшем для установления степени недостаточности питания у детей необходимо рассчитывать сигмальные отклонения — Z-scores (WHO Child Growth Standards, программа WHO Anthro, 2006) [9]. Шкалы INTERGROWTH-21^st позволяют своевременно выявлять проблему задержки развития, но в проект были отобраны беременные с низким риском фетальных проблем роста, что основано на их социальных, репродуктивных характеристиках и истории болезни, среди них задержка развития плодов выявлена только в 3,8% [12], соответственно, категория пациентов с ЗВУР осталась наименее изученной. В этой связи врачи по-прежнему не имеют четкого инструмента для дальнейшей оценки физического развития детей, родившихся с ЗВУР.

В стадии разработки экспертами ВОЗ также находятся таблицы, отражающие массо-ростовые показатели плода в зависимости от роста родителей, что очень важно для выявления конституционально маленьких плодов. В июне 2018 г. стартовало еще одно очень важное клиническое исследование «Оптимальный рост недоношенных новорожденных с недостаточным ростом» (NCT02999945). В данном исследовании будут изучены антропометрические данные, определены параметры метаболизма, микробиоты стула и развития нервной системы, планируется проследить катамнез детей до 2-летнего возраста.

Факторы риска формирования задержки внутриутробного развития и перинатальные осложнения

В структуре причин СЗРП плода, ЗВУР ребенка выделяют материнские, плацентарно-пуповинные и генетические факторы. Около одной трети плодов имеют задержку развития в связи с воздействием генетических факторов, например, таких, как делеция короткого плеча хромосомы 4, длинного плеча хромосомы 13, трисомия 13/18/21, врожденных нарушений обмена веществ (галактоземии, фенилкетонурии и др.), а также в результате текущей внутриутробной инфекции, например цитомегаловирусной, герпетической, краснухи и др. Эти причины порой трудно контролировать, и, соответственно, прогноз для плода и ребенка тесно связан с основным заболеванием.

К материнским причинам относят такие заболевания, как артериальная гипертензия (включая ассоциированную с беременностью), хроническую патологию сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет 1 типа, гемоглобинопатии, аутоиммунные заболевания, тромбофилии, недостаточное питание, курение, употребление алкоголя или наркотических средств, аномалии развития матки. К плацентарным и пуповинным относят фето-фетальный трансфузионный синдром, плацентарные аномалии, предлежание плаценты, частичную отслойку плаценты, аномалии формирования и прикрепления пуповины, многоплодную беременность [2].

В понятие «недостаточное питание плода» включают не только отклонение параметров физического развития, но и дефицит белка, калорий, отдельных микронутриентов, а также гипоксию и анемию у плода в процессе вынашивании беременности [13]. Задержка развития происходит в результате недостаточного для адекватного роста плода поступления кислорода и нутриентов, в т. ч. и по причине изменений сосудов, ведущих к плаценте.

СЗРП и ЗВУР может привести к целому спектру перинатальных осложнений, включая внутриутробную гибель плода, асфиксию, аспирацию околоплодных вод, содержащих меконий, повышение частоты операций кесарева сечения. Хотя долгое время считалось, что стресс, который переживают плоды с СЗРП, приводит к раннему созреванию, что снижает перинатальную заболеваемость у недоношенных с ЗВУР по сравнению с новорожденными с нормальным физическим развитием при рождении. I. M. Bernstein и др. исследовали этот вопрос, идентифицировав почти 20 000 новорожденных белых или афроамериканцев из 196 центров, которые родились без серьезных аномалий, и выявили повышение рисков у недоношенных с ЗВУР. По данным указанных авторов, относительный риск (ОР) смерти составил 2,77; 95% доверительный интервал (ДИ) 2,31–3,33; ОР респираторного дистресс-синдрома — 1,19; 95% ДИ 1,03–1,29; ОР внутрижелудочкового кровоизлияния 1,13; 95% ДИ 0,99–1,29; ОР тяжелого кровотечения 1,27; 95% ДИ 0,98–1,59; ОР некротизирующего энтероколита 1,27; 95% ДИ 1,05–1,53 [14]. Дальнейшие исследования, в том числе и отечественные, подтвердили ранее представленные данные [15, 16].

Особенности гомеостаза плода/ребенка при задержке внутриутробного развития

Состав тела и его изменения в разные периоды жизни отражают пластичность развития человека в условиях изменяющейся окружающей среды. Распределение энергии для роста различных тканей отражает адаптивное изменение жировой ткани, мышечной массы и других составляющих в течение роста и развития организма человека. Центильные таблицы, используемые для оценки параметров физического развития, не позволяют оценить долю жира и тощей массы в организме человека. Применение неинвазивной воздухозамещающей плетизмографии показало отличие состава тела у детей, родившихся с ЗВУР. Оценка взаимосвязи антропометрических индексов и состава тела проводилась с использованием той же популяции, что и шкалы INTERGROWTH-21st. Доношенные новорожденные, малые к сроку гестации, были в среднем на 680 г легче детей, соответствующих сроку гестации, из этих 680 г 27% за счет жировой массы и 73% за счет тощей массы [17]. Отдельную группу детей составляют недоношенные новорожденные с ЗВУР. Известно, что у них отмечается изначально меньшая доля жира в организме и быстрая прибавка объема жировой массы в неонатальном периоде, что может являться неблагоприятным признаком дальнейшего развития и состояния здоровья. Оценка изменения состава тела позволяет свое­временно корректировать питание новорожденному [18].

Дети, родившиеся с ЗВУР, находятся в группе повышенного риска развития таких неонатальных осложнений, как гипотермия, гипогликемия, гипокальциемия, высокая вязкость крови (полицитемия), желтуха, некротический энтероколит (НЭК), тромбоцитопения и почечная недостаточность [2]. У маловесных недоношенных повышен риск формирования тяжелых форм бронхолегочной дисплазии [19].

Ряд исследователей в своих результатах демонстрируют большую частоту неонатальных инфекционных заболеваний, включая сепсис, среди детей, родившихся с ЗВУР [20, 21]. Около 75% детей с ЗВУР имеют признаки энтеральной недостаточности. Так, панкреатическая недостаточность выявляется у 50% детей, родившихся с ЗВУР, билиарная недостаточность и колидистальный синдром — у 25% [22]. Вследствие нарушения брыжеечного кровотока в кишечной стенке и незрелости барьерной функции кишечника создаются предпосылки для развития НЭК, манифестация которого подразумевает под собой необходимость проведения энтеральной паузы, длительную антибактериальную терапию, замедление темпов наращивания объема энтерального кормления [23, 24]. К нарушению формирования нормальной микробиоты у детей с ЗВУР приводят такие причины, как высокая частота оперативных родов (кесарева сечения), отсроченное прикладывание к груди, нахождение ребенка в палате интенсивной терапии или отделении реанимации, низкий процент использования грудного молока при энтеральном вскармливании. Формируется порочный круг — нутритивная недостаточность влияет на развитие дисбиоза, который, в свою очередь, способствует нарушениям усвоения компонентов питания [25]. Кроме того, изменение индекса катаболизма белка, рассчитываемого как отношение содержания в крови α₁-антитрипсина к концентрации трансферрина, выявляемое у детей с ЗВУР, свидетельствует о катаболической направленности белкового обмена на фоне снижения интенсивности его синтеза [26]. У каждого пятого ребенка имеет место гипокальцемия, которая сочетается с повышением содержания паратгормона и снижением концентрации кальцитонина, что коррелирует с тяжестью дефицита питания, нарушением метаболизма костной ткани и проявляется низкими темпами ремоделирования кости [27]. У недоношенных с ЗВУР значительно чаще диагностируется метаболическая болезнь костей в связи с нарушением транспорта фосфора при плацентарной недостаточности и длительным парентеральным питанием, как следствие, имеет место высокий риск переломов костей. У детей, родившихся с ЗВУР, выявляется дисбаланс и других микро- и макроэлементов. В частности, повышено содержание так называемых токсичных (Cu, Zn, Ni, Mn, Cr, Со, Cr) и малотоксичных (Al, Ca, Mg, Zn, Na) элементов, снижен запас железа [28]. Наряду с этим отмечено уменьшение размеров печени и истощение запасов гликогена [22]. Определяются более низкие значения кортизола и отсутствие кортизолового всплеска в момент рождения, снижен уровень сывороточного альбумина, тироксин-связывающего преальбумина, трансферрина и ретинол-связывающего белка (особенно при гипотрофическом варианте ЗВУР) [28]. Нарушен также обмен фолиевой кислоты, которая участвует в качестве кофактора в большом количестве клеточных реакций, в их дифференцировке, жизнеобеспечении [29].

Таким образом, «полиорганность поражения» у ребенка, родившегося с ЗВУР, как доношенного, так и недоношенного, обусловлена особенностями реакций внутриутробного плода с СЗРП. В частности, при ограниченном резерве питания плод перераспределяет кровоток для поддержания функции и развития жизненно важных органов: головного мозга (феномен «щажения» головного мозга), сердца, надпочечников с «обкрадыванием» костного мозга, мышц, легких, органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), почек [2]. В связи с этим у детей, родившихся с ЗВУР, меньше число и объем нефронов, что является фактором риска развития почечной недостаточности и гломерулярной гипертензии. Гипоксия плода и повышенная сопротивляемость в сосудистом русле плаценты вызывают специфические нарушения в сердечно-сосудистой системе, способствуя снижению пролиферации клеток миокарда, что приводит к уменьшению толщины сердечной мышцы, эндотелиальной дисфункции, которая выявляется практически у всех детей с ЗВУР [30]. Все указанные нарушения оказывают существенное влияние на дальнейшее развитие ребенка и состояние здоровья в другие периоды жизни человека.

Отдаленные последствия недостаточности питания в периоде внутриутробного развития

В настоящее время активно изучается связь между ростом, его отставанием и сохранением здоровья в течение последующей жизни человека, а у животных — между ростом и старением. Это новая область биологии, позволяющая иначе взглянуть на онтогенез, на формирование основ для последующего здоровья на ранних стадиях развития организма, а также на первичную профилактику заболеваний [3]. Так, у детей, родившихся с ЗВУР, уже в раннем возрасте отмечена высокая частота кишечных инфекций, у каждого пятого ребенка медленно регрессируют последствия перинатальных поражений центральной нервной системы на первом году жизни. Такие дети в 2,4 раза чаще имеют признаки минимальных мозговых дисфункций, детский церебральный паралич, двигательные нарушения и когнитивные расстройства, 32% детей с тяжелой формой ЗВУР имеют проблемы при обучении и не могут окончить полный курс общеобразовательной школы [31]. Доля детей с хроническими заболеваниями легких составляет 74% при наличии ЗВУР и 49% — при ее отсутствии [19].

В настоящее время доказано, что недостаточное питание в период внутриутробного развития и рождение ребенка с низкой массой тела служат факторами риска развития многих болезней в трудоспособном и пожилом возрасте (атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, инсулинорезистентный диабет, ожирение и др.) [32]. Также для данной категории людей типично длительное сохранение недостаточности питания, отставание в росте, нарушение памяти, поведения, развитие хронических заболеваний ЖКТ, почек, сердечно-сосудистой системы [33].

Дети, родившиеся с ЗВУР, попадают в категорию «Failure to thrive» (буквальный перевод данного понятия «отказ процветать») — англоязычный термин, означающий ряд ситуаций, при которых ребенок имеет очень скудные прибавки массы тела, а иногда и роста, и формирования нервно-психических навыков [34]. В русскоязычной медицинской литературе нет полного эквивалента этому термину, обычно это состояние относят к гипотрофии. Кроме того, изменения метаболизма и композиции тела у плода (в периоде внутриутробного развития) в последующем негативным образом влияют на репродуктивную функцию, деторождение и повышают риск рождения маловесного потомства [33].

Механизмы формирования последствий задержки внутриутробного развития плода

Центральной идеей связи задержки внутриутробного развития с отдаленными последствиями является «программирование питанием» — широкая концепция, согласно которой стимул или повреждение в критический период раннего развития могут вызвать длительные или пожизненные эффекты [13]. Схематично влияние нарушений питания через эпигенетический путь регуляции развития организма человека на метаболизм может быть представлено следующим образом: нарушение внутриутробного питания запускает эпигенетический путь регуляции через экспрессию генов, метаболизм клеток и клеточную пролиферацию, что приводит к нарушению работы рецепторов, транспортных белков, ферментов, факторов роста, связывающих белки. Одновременно формируется измененная направленность сигналов адипоцитов в ответ на поступление нутриентов, изменяется активность ферментов, синтез белка, чувствительность рецепторов к гормонам (инсулину, лептину, гормону роста и др.) [27, 32]. По мнению P. D. GIukman и соавт., у ребенка, родившегося от неблагоприятно протекавшей беременности, неблагоприятная ситуация после рождения прогнозируется еще в периоде внутриутробного развития [35]. При этом организм выстраивает стратегию подготовки к выживанию, формирует «экономный фенотип» (по теории Р. Баркера): после рождения у этих детей маленький рост, ранний пубертатный период, изменение гормонального статуса, поведения, повышение резистентности к инсулину, склонность к накоплению жировой ткани [36].

В настоящее время результаты многочисленных исследований на животных показывают, что посредством изменения питания на ранней стадии развития или путем воздействия на программы роста (индивидуальные, начиная с внутриутробного развития) можно влиять на состояние организма в более позднем возрасте. При этом имеются в виду такие последствия, как ожирение, а также изменение артериального давления, метаболизма холестерина, резистентности к инсулину, развитие атеросклероза, состояние костной ткани, иммунной системы, способность к обучению, поведенческие особенности и продолжительность жизни в целом [3]. Наряду с этим продемонстрировано пока только на животных, что высокая белковая нагрузка в питании не приводит к нарушению функции почек (у поросят с ЗВУР) [37].

Изучением влияния факторов питания на регуляцию и экспрессию генов, как известно, занимается «нутригеномика». На сегодняшний день, согласно разрабатываемой концепции, изменения в режиме питания, образе жизни, физической активности и факторах окружающей среды создают хронический стресс для клетки и ткани, значительно перегружая таким образом механизмы их восстановления с риском постоянных повреждений. Эта концепция, возможно, полностью изменит представление о том, как предотвратить ишемическую болезнь сердца или возникновение метаболического синдрома, поскольку отправная точка восприимчивости к болезни находится за годы, если не десятилетия, до возникновения первых симптомов. С пониманием молекулярных и эпигенетических механизмов эта концепция становится все более правдоподобной [38].

Подходы к питанию детей с задержкой внутриутробного развития, с учетом дискуссионных аспектов

В связи с особенностями функционирования ЖКТ, мочевыделительной системы, белкового, жирового и минерального обмена, у детей с ЗВУР формируется низкая толерантность к адекватному питанию, что требует от врача определенного профессионального искусства в разработке и организации программы персонифицированного питания, особенно в один из критических периодов развития человека, в частности, на первом году жизни.

Согласно Национальной программе «Оптимизация вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации» [39] рекомендуется при выборе диетотерапии у ребенка с гипотрофией, в т. ч. пренатальной, т. е. с ЗВУР, учитывать гестационный возраст на момент рождения, остроту, степень тяжести и характер основного заболевания, удовлетворить возрастные потребности ребенка в энергии, макро- и микронутриентах путем постепенного увеличения пищевой нагрузки, принимая во внимание толерантность ребенка к пище, а при гипотрофии (недостаточности питания) II–III степени постепенно переходить на высококалорийную/высокобелковую диету; регулярно фиксировать фактическое питание с расчетом «химического» состава суточного рациона по основным пищевым нутриентам и энергии; увеличивать частоту кормлений с преимущественным использованием грудного молока или специализированных легкоусвояемых продуктов, а в наиболее тяжелых случаях применять постоянное зондовое питание в сочетании с частичным парентеральным питанием.

Вместе с тем в центре внимания специалистов разного профиля, особенно нутрициологов, находится вопрос о том, каким образом эффективно использовать «окно возможностей», т. е. состояние метаболизма, когда организм испытывает острую нужду в питательных веществах, с целью влияния на состояние здоровья ребенка непосредственно после рождения и в долгосрочной перспективе. Нет никаких сомнений, что «золотым стандартом» вскармливания ребенка первых двух лет (особенно первого года жизни), в т. ч. родившихся с ЗВУР, является грудное молоко. Оно обеспечивает оптимальное физическое и нервно-психическое развитие младенца, а также оказывает долгосрочное протективное воздействие в отношении ряда заболеваний. Исследования последних лет показали, что продолжительное грудное вскармливание способно снизить риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, влияя на уровень артериального давления и холестерина так же, как и все профилактические меры, предпринимаемые в последующие годы [3]. Давно известно, что дети, вскармливаемые грудным молоком, реже болеют инфекционными и аллергическими заболеваниями. Грудное молоко препятствует развитию ожирения в последующем, так, в 2005 г. Т. Harder и соавт. продемонстрировали «дозозависимый» эффект грудного молока на характер весовой кривой ребенка [40]. На каждый месяц увеличения продолжительности естественного вскармливания риск формирования у ребенка избыточной массы тела снижался на 4% [33]. При невозможности использования грудного молока рекомендуется использование адаптированных заменителей грудного молока, в том числе предназначенных для маловесных (недоношенных) детей. В качестве стартового продукта при тяжелом дефиците питания оправданным является применение смесей на основе высокогидролизованного сывороточного белка, не содержащих лактозу, обогащенных среднецепочечными триглицеридами. Они обеспечивают максимальное усвоение питательных веществ в условиях значительного угнетения переваривающей и всасывающей способности ЖКТ [41].

В дальнейшем, при комбинации с продуктами для доношенных детей лучше выбирать смеси, обогащенные про- и пребиотиками, благоприятно влияющими на процессы пищеварения, преимущественно за счет нормализации состава микрофлоры кишечника, нуклеотидами, которые улучшают всасывание пищевых веществ и стимулируют иммунную систему ребенка [42], полиненасыщенными жирными кислотами, которые обладают противовоспалительным эффектом, препятствуют агрегации тромбоцитов, улучшают перфузию кишечника, повышают противоинфекционную активность иммунной системы [43]. При недостаточном обеспечении макронутриентами в связи с ограничением объема питания, обусловленным основным заболеванием, в рацион питания ребенка постепенно вводят высококалорийные продукты (формулы для недоношенных после выписки из стационара — post-discharge formulas), а также специализированные формулы смесей для энтерального питания детей, разрешенные в возрасте до одного года жизни. Результаты клинико-биохимических исследований свидетельствуют об удовлетворительной переносимости и выраженной клинической эффективности этих смесей у детей с различными патологическими состояниями (сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью, перинатальными и органическими поражениями центральной нервной системы и др.), сопровождающимися недостаточностью питания. Назначение смеси позволяет существенно повысить энергетическую ценность и содержание нутриентов в рационе питания, оказывает положительное воздействие на антропометрические показатели у детей со сниженным нутритивным статусом и приводит к улучшению биохимических показателей, характеризующих метаболизм [44]. Обсуждается также вопрос о возможности введения адаптированных кисломолочных смесей в объеме до 1/2 от суточного.

Оптимальное наращивание объема энтерального кормления нередко затруднительно у детей с ЗВУР, особенно родившихся недоношенными, с очень и экстремально низкой массой тела, в связи с повышенной частотой дисфункций ЖКТ и риском развития некротического энтероколита новорожденных (НЭК). Использование продолжительного парентерального питания также может привести к осложнениям, связанным с длительным стоянием центрального венозного катетера, а также вредным эффектам голодания на ЖКТ — позднее введение кормления приводит к атрофии ворсинок и отсутствию образования гормонов и ферментов и может, напротив, повышать заболеваемость НЭК и удлинять сроки госпитализации [45]. Таким образом, организация питания детей, родившихся недоношенными и имеющими ЗВУР, представляет еще большие сложности. Современные подходы к энтеральному питанию недоношенных детей в России изложены в утвержденных федеральных клинических рекомендациях «Энтеральное вскармливание недоношенных» [46]. Рекомендуется стартовать с минимального трофического питания — для повышения моторики кишечника и развития соответствующей микрофлоры, сохранения целостности кишечного барьера и снижения риска развития инфекции. Клинические преимущества такого подхода к вскармливанию включают улучшение толерантности к молоку, больший постнатальный рост, снижение сепсиса и укорочение сроков госпитализации. В то же время темпы наращивания питания недоношенным детям до сих пор находятся в стадии обсуждения. Так, в Кохрейновском обзоре, опубликованном 30.08.2017 г., авторы делают вывод, что более медленные темпы наращивания энтерального питания (15–20 мл/кг), по сравнению с быстрыми (30–40 мл/кг), не профилактируют развитие НЭК и увеличивают риск инвазивной инфекции [47]. Тем не менее рекомендуется проявлять особую осторожность в расширении питания у детей, родившихся при сроке гестации менее 29 недель и с признаками ЗВУР [48]. Вскармливание недоношенных детей с ЗВУР, в отличие от вскармливания недоношенных без ЗВУР, рекомендуется проводить с использованием максимально высоких допустимых доз белка и энергии, рассчитанных на фактическую массу тела, с учетом осложнений, свойственных этим детям, — высокой частоты нарушений углеводного обмена и дисфункций ЖКТ [15]. На втором этапе выхаживания недоношенные дети с ЗВУР и потерей массы тела свыше 15% от массы тела при рождении нуждаются в увеличении калорийности питания в неонатальном периоде до 130 ккал/кг/сут с целью обеспечения опережающих темпов роста, а также в контроле за калорийностью питания на амбулаторном этапе [49].

Вместе с тем, по мнению Д. В. Печкурова и соавт., изучавших особенности метаболизма детей, родившихся с ЗВУР, в настоящее время преобладают не экзо-, а эндогенные формы недостаточности питания. При этом патогенетической основой гипотрофии является не белково-энергетическое голодание, а нарушения метаболизма белка и энергетического баланса [26]. В этой связи питание, предусматривающее повышенную дотацию белка без учета особенностей обмена веществ, может оказаться небезопасным. Таким образом, при экстраполяции предложенной методики расчета питания на детей с ЗВУР и дефицитом массы тела II–III степени возникает ряд аспектов, которые нуждаются в обсуждении, в частности:

• Для недоношенных детей с ЗВУР темпы достижения полного объема энтерального питания еще ниже по сравнению с недоношенными того же гестационного возраста без ЗВУР — достаточным ли для этой категории младенцев будет использование исключительно грудного молока с его усилением фортификатором или требуются дополнительно специализированные продукты питания?
• Необходимо ли «усиление» грудного молока у поздних недоношенных и доношенных детей при отсутствии или недостаточных прибавках массы тела?
• Нужен ли перерасчет на фактический и долженствующий вес различных нутриентов? Это возможно только при проведении парентерального питания.
• Какие применять целевые значения белка, жира, углеводов, калорий на кг/массы тела при расчете энтерального питания у доношенных детей с ЗВУР?
• Должна ли отличаться дотация электролитов и витаминов у детей с ЗВУР от принятых норм для детей того же гестационного возраста с нормальными массо-ростовыми показателями?

Несмотря на постоянные усовершенствования протоколов вскармливания, технологию «агрессивной» тактики парентерального питания и раннее начало энтерального кормления, обогащение грудного молока и использование специализированных адаптированных смесей для недоношенных детей, не удается исключить основной проблемы физического развития недоношенных детей и тем более родившихся с ЗВУР, в виде высокой частоты постнатальной гипотрофии [50]. По данным исследования, проведенного в НЦАГиП, у всех детей с массой тела при рождении менее 1500 г, родившихся с ЗВУР, к 36-й неделе постменструального возраста (или моменту выписки из стационара, если она происходила раньше) масса тела не достигала 10-го перцентиля по графику Фентона 2013 г. Однако до сих пор остается неясным, как интенсивно должны расти недоношенные дети с ЗВУР. Нормативные параметры постнатального увеличения массы тела, роста и окружности головы для них не установлены, а тактика вскармливания недоношенных детей с ЗВУР остается предметом дискуссий [51].

Таким образом, проблема сохраняющихся низких показателей физического развития у детей с ЗВУР по отношению к сверстникам не может быть решена только увеличением дотации питательных веществ, так как ни один из доступных на сегодня питательных субстратов не может нормализовать состояние эндокринной системы и компенсировать нарушенное внутриутробное программирование. Это является одной из причин очень осторожных высказываний в отношении усиленного вскармливания и рациональности обеспечения быстрого «догоняющего роста» у детей с ЗВУР [52].

В настоящее время имеются данные, подтверждающие, что риск развития последствий ЗВУР для детей с низкой массой тела при рождении не так велик до того момента, когда начинается неблагоприятное программирование, т. е. проблему программирует не сам малый вес, а последующий быстрый скачок роста [3]. Более высокие массо-ростовые показатели в возрасте 6–18 месяцев у детей, родившихся с низкой массой тела, коррелируют с более высоким уровнем артериального давления в возрасте 30 лет и с более высоким показателем уровня проинсулина в плазме крови в возрасте 13–16 лет, т. е. являются фактором риска развития инсулинорезистентности и диабета 2 типа [32]. В этой связи тезис о том, что особенно важно предотвратить избыточные прибавки в массе тела после того, как ее дефицит будет восстановлен и данные физического развития сравняются со средневозрастными, приобретает особую значимость.

Ряд исследователей придерживается мнения о вреде избыточного питания в первые недели жизни у детей с малой массой тела при рождении. С учетом особенностей функционирования ферментных систем, работы ЖКТ, мочевыделительной системы и риска развития в будущем метаболического синдрома, фазу «усиленного питания», вероятно, необходимо исключить из программы питания детей, родившихся с ЗВУР. Определяя потребность в энергии и макронутриентах, при расчете питания следует использовать нормативы, разработанные для данного срока гестации, а не для данной массы тела. Так, доношенный ребенок с ЗВУР должен получать белок и калории в таком же количестве, как и здоровый ребенок: 110–150 ккал/кг/сут, белок — 1,8–2,0 г/кг/сут [53]. Есть также и мнение о том, что допустимым считается набор веса, соответствующий 3-му перцентилю [54].

Таким образом, необходимость коррекции нутритивного статуса ребенка, родившегося с ЗВУР, несомненна. Однако до настоящего времени окончательно не определена в целом степень «пищевой» нагрузки у детей с различной степенью и вариантом ЗВУР, особенно у недоношенных детей. Вероятно, ответы на поставленные вопросы и дискуссионные аспекты будут представлены в обновленной Национальной программе оптимизации вскармливания детей первого года (в 2019 г.), находящейся в настоя­щее время в разработке у ведущих специалистов по вопросам питания в Российской Федерации.

Об опыте организации питания детей, родившихся с ЗВУР и нутритивным дефицитом

При условии переносимости молочного белка у детей с неотягощенным аллергическим анамнезом среди адаптированных заменителей грудного молока в случаях его отсутствия, хорошо зарекомендовала себя смесь для питания на основе козьего молока Кабрита Голд 1 [55, 56]. Еще в 1900 г. Парижская академия медицинских наук признала козье молоко высокодиетическим продуктом и рекомендовала его для питания ослабленных детей и взрослых [55]. Из установленных преимуществ смеси на основе козьего молока в сравнении с формулами на основе коровьего молока можно отметить лучшую усвояемость жира, исчезновение кишечных колик, оптимальную динамику массы тела [55]. Указанная смесь является наиболее сбалансированным заменителем грудного молока, полученным на основе козьего молока, что определяется особенностями ее состава: это прежде всего сывороточная формула, а в казеиновой ее фракции доминирует β-казеин (известно, что α-s₁-казеин определяет уровень коагуляции белка), и поэтому белок козьего молока образует мягкий, легко перевариваемый сгусток в желудке, подобный сгустку белка грудного молока [41]. Она содержит сывороточный α-лактальбумин, имеет малый размер жировых глобул и содержание белка 1,5 г/100 мл. В состав жирового компонента смеси (1-я, 2-я, 3-я формулы) включен липидный комплекс DigestX с высоким содержанием в молекуле глицерола пальмитиновой кислоты в sn-2-позиции (42%), аналогично грудному молоку. Этот комплекс способствует улучшению усвоения жира путем уменьшения экскреции жирных кислот с калом, а также улучшению усвоения кальция в результате снижения экскреции кальция с калом. В смесях содержатся пребиотики (галакто- и фруктоолигосахариды) и пробиотики (бифидобактерии ВВ12), нуклеотиды, длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты, витамины, макро- и микронутриенты.

В связи с вышеизложенным представляем собственный опыт применения данной смеси. По нашему мнению, особенности состава этой смеси позволяют рассматривать ее в качестве возможного предпочтительного продукта для доношенных детей, родившихся с ЗВУР, и детей раннего возраста с умеренным дефицитом питания.

На базе Государственной Новоси­бирской областной клинической больницы было проведено исследование, в рамках которого была осуществлена клинико-лабораторная оценка переносимости указанной смеси у детей периода новорожденности и раннего возраста (первых 3 месяцев жизни), в том числе родившихся с ЗВУР. Анализировали динамику массы тела, переносимость смеси (наличие/отсутствие диспепсических проявлений, функциональных нарушений ЖКТ, аллергических реакций, динамику биохимических показателей — уровня общего белка, альбумина, мочевины, а также показатели гемограммы и общего анализа мочи). При рандомизации группы исследования критериями исключения считали недоношенность, критическое и тяжелое состояние детей, наличие механической и динамической кишечной непроходимости, лактазной недостаточности, некротический энтероколит, врожденные пороки развития ЖКТ, наследственные болезни обмена веществ, непереносимость белков коровьего молока. Исследование было проспективным обсервационным, с обязательным оформлением информированного согласия матерей.

На момент формирования группы все дети находились в отделении патологии новорожденных на стадии реконвалесценции различных соматических заболеваний, на совместном посту с матерью, на искусственном вскармливании в связи с отсутствием грудного молока у их матерей. Дети имели стабильную прибавку в массе тела, усваивали полный объем энтерального питания и не нуждались в назначении лечебных смесей. Исследование продолжалось 3 месяца, длительность приема смеси для каждого ребенка составила от 10 дней до 3 недель (в среднем 16 дней). Оценку переносимости и эффективности продукта осуществляли по динамике состояния больного и критериям, занесенным в протокол наблюдения. Проводилась оценка динамики массы тела (среднесуточные прибавки), функции ЖКТ (наличие и степень выраженности срыгиваний, метеоризма, расстройств стула и характеристики копрограммы), биохимических показателей крови (не менее 1 раза в неделю). Все показатели сравнивали с исходными значениями. В исследование были включены 45 детей, родившихся при сроке гестации 38–41 неделя. При рождении 10 (22%) детей имели признаки ЗВУР I–II степени (преимущественно гипотрофический вариант), у 11 (24%) детей имелись признаки постнатальной гипотрофии I степени. Исходно (до начала исследования) пациенты получали базовые смеси на основе сывороточных белков коровьего молока.

Все дети в исследуемой группе имели удовлетворительную переносимость «изучаемой» смеси, отрицательной динамики по состоянию нутритивного статуса, функций ЖКТ, а также развитию аллергических реакций не зарегистрировано.

Дисфункция ЖКТ в виде выраженного метеоризма была зарегистрирована у 7 (15,5%) детей в момент перехода на смесь Кабрита Голд 1. В динамике к концу первой недели эта симптоматика сохранялась у 5 детей. При этом отмечено уменьшение степени выраженности данного симптома и его купирование на второй неделе приема смеси, когда объем потребляемого продукта увеличился в среднем в 1,3 раза. Следует отметить, что до перехода на смесь на основе козьего молока дети нуждались в назначении прокинетиков и препаратов, содержащих симетикон, но уже к концу первой недели ее приема указанные средства были отменены. Значимых нарушений консистенции и регулярности стула у детей не отмечено. Исходно, до начала приема изучаемой смеси, у 12 детей имелись срыгивания на 1–2 балла по шкале оценки интенсивности срыгиваний [57], которые купировались на второй неделе приема смеси. При оценке результатов биохимического анализа крови не установлено отклонений изучаемых показателей от нормативных значений (исходный уровень значений показателей также находился в пределах нормы). Содержание мочевины не превысило верхней границы нормы ни в одном случае, также не отмечалось снижения данного показателя ниже контрольных значений. Отклонений в общем анализе мочи, свидетельствующих о почечной дисфункции, не определялось.

Следует отдельно остановиться на характеристике детей с состоянием гипотрофии в постнатальном периоде и исходно имевших дефицит питания, то есть родившихся с признаками ЗВУР I–II степени. Таких детей из всей группы исследования в общей сложности было 21 (46,6%). Именно наличие указанных состояний послужило основанием смены питания для данной категории пациентов, поскольку прибавки в массе тела не были удовлетворительными при использовании базовых смесей на основе сывороточных белков коровьего молока. В частности, до момента назначения смеси на основе козьего молока среднесуточная прибавка массы тела у детей несколько отличалась от средних значений по группе и на предшествующей исследованию неделе составила (также по средним значениям) не более 15 г. Уже к концу первой недели приема изучаемой смеси среднесуточная прибавка массы тела у детей этой подгруппы увеличилась до 25 г, а к концу 2-й недели — до 35 г. Необходимо отметить, что описанные выше признаки гастроинтестинальной дисфункции до начала исследования имели место именно среди детей с гипотрофией и ЗВУР.

При опросе матерей относительно толерантности детей к питанию и комфортности в поведении детей были получены положительные отзывы.

Таким образом, результаты исследования свидетельствуют о том, что молочная смесь на основе козьего молока Кабрита Голд 1 характеризуется хорошей переносимостью при использовании в качестве основного продукта питания у детей, начиная с периода новорожденности. Смесь формирует адекватный «нутритивный статус», обеспечивая стабильную прибавку в массе тела, положительные изменения значений показателей белкового обмена. Кроме того, она оказывает определенный «лечебный» эффект при наличии у детей с дефицитом питания I степени функциональных расстройств питания в виде метеоризма, срыгиваний. У детей с умеренным дефицитом питания и постнатальной гипотрофией I степени отмечена отчетливая положительная динамика в нутритивном статусе в сравнении с показателями при использовании формул на основе сывороточных белков коровьего молока.

Заключение

Задача клинициста при работе с детьми, родившимися с низкой массой тела и/или имеющими в анамнезе ЗВУР, состоит в своевременном выявлении дефицита питания еще в период внутриутробного развития и далее после рождения, включая детей, родившихся преждевременно. Следует помнить, что здоровье детей с ЗВУР находится под угрозой и нуждается в надлежащей поддержке. Эта задача включает в себя также идентификацию небольшой, но здоровой группы детей, имеющих конституциональные особенности роста, для того, чтобы избежать причинения «ятрогенного вреда» неоправданными медицинскими вмешательствами [2]. С другой стороны, детям с ЗВУР необходимо комплексное медицинское сопровождение, включая в тяжелых случаях пребывание в отделении реанимации, они нуждаются в поддержке терморегуляции, гомеостаза, решении проблем обеспечения нутриентами. Идеальным продуктом питания для них является грудное молоко, но для обеспечения высоких потребностей в питательных веществах может потребоваться его фортификация (исключительно по медицинским показаниям) и использование специализированных продуктов питания [58]. Часто развивающееся у данной категории пациентов состояние, обозначаемое как «Failure to thrive» («отказ процветать»), ассоциируется с нарушением иммунной функции, ростом заболеваемости, тяжестью инфекционных болезней (особенно диареи и пневмонии), повышенной смертностью в возрасте до 5 лет [34]. В связи с этим достижение нормальной траектории роста имеет решающее значение в целях содействия «краткосрочному» здоровью и выживанию младенцев. Необходим компромисс между долго- и краткосрочными последствиями быстрого начала роста и понимание того, что подход к планированию питания должен быть индивидуальным, персонифицированным. По мнению A. Lukas с соавт., требуются дальнейшие исследования и разработка критериев достаточности питания для детей с ЗВУР [3]. Пока не достигнута единая позиция, в частности, по вопросу о том, какие показатели считать долженствующими для детей, рожденных с ЗВУР. По имеющимся таблицам оценки физического развития нельзя определить «желаемый» показатель с учетом последствий для здоровья. Такие таблицы не содержат ранжирования траекторий индивидуального роста в зависимости от риска сердечно-сосудистых заболеваний или замедления темпов прироста окружности головы в зависимости от последующего когнитивного потенциала. Также пока мало известно о том, какие именно аспекты роста и связанного с ним состава тела наилучшим образом позволяют предсказать уровень здоровья в дальнейшем [3].

Статья написана при финансовой поддержке компании «Хипрока Нутришион Ист Лимитед».

Литература

1. Hirst J., Villar J., Kennedy S., Bhutta Z. Being born stunted and/or wasted need not be inevitable/International Pediatric Association Newsletter Year 2015. Vol. 10; Issue 1: 9–14.
2. Ross M. G., Smith C. V. Fetal Growth Restriction. Update 2018. http://emedicine.medscape.com/article/261226-overview. [Accessed 22 July, 2018].
3. Lukas A., Makrides M., Ziegler E. Importance of growth for health and development. Nestle Nutr. Inst. Workshop Series Pediatr. Program. 2010; 65: 251 p.
4. Levine T. A., Grunau R. E., McAuliffe F. M. et al. Early childhood neurodevelopment after intrauterine growth restriction: a systematic review // Pediatrics. 2015. Vol. 135, № 1. P. 126–141. DOI: 10.1542/peds.2014–1143.
5. Савельева Г. М., Шалина Р. И., Панина О. Б., Курцер М. А. Акушерство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 479 с.
6. Василькова Н. Ю. Особенности нарушений роста у детей с наследственной патологией. Автореф. дис. … к.м.н. Новосибирск, 2004. 18 с.
7. Горбань Т. С., Дегтярева М. В., Бабак О. А. и др. Особенности течения неонатального периода у недоношенных новорожденных детей с задержкой внутриутробного развития // Вопр. практ. педиатрии. 2011. Т. 6, № 6. С. 8–13.
8. Письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.11.2017 № 15–2/10/2–8090 «О направлении методических рекомендаций «Оценка физического развития детей и подростков».
9. Стандартные показатели ВОЗ в области развития ребенка: методы и разработки [Электронный ресурс]. Группа ВОЗ по многофокусному исследованию эталонов роста // ActaPaediatrica. 2006. Vol. 95, Suppl. 450. P. 76–85. Режим доступа: http://www.who.int/childgrowth/standards/acta_paediatrica2006_suppl450 pp76_85_rus.pdf.
10. Tanis R. Fenton. A new fetal-infant growth chart for preterm infants developed through a meta-analysis of published reference studies // BMC Pediatrics. 2003, р. 5–10.
11. Villar J., Giuliani F., Bhutta Z. A., Bertino E., Ohuma E. O., Ismail L. C. et al. Postnatal growth standards for preterm infants: the Preterm Postnatal Follow-up Study of the INTERGROWTH-21 st Project // Lancet Glob Health. 2015, 3 (11): e681-e691. DOI: 10.1016/S2214–109 X (15)00163–1.
12. Victora C. G., Villar J., Barros F. C., Bertino E., Noble J. A., Purwar M. et al. Anthropometric characterization of impaired fetal growth: risk factors for and prognosis of newborns with stunting or wasting // JAMA Pediatr. 2015, 169 (7): e151431. DOI: 10.1001/jamapediatrics.2015.1431.
13. Нетребенко О. К. Метаболическое программирование в антенатальном периоде // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2012; 11 (6): 58–64.
14. Bernstein I. M., Horbar J. D., Badger G. J. et al. Morbidity and mortality among very-low-birth-weight neonates with intrauterine growth restriction. The Vermont Oxford Network // Am J Obstet Gynecol. 2000, Jan. 182 (1 Pt 1): 198–206. DOI: 10.1016/S0002–9378 (00)70513–8.
15. Кириллова Е. А. Особенности раннего физического и стато-моторного развития недоношенных детей с задержкой внутриутробного развития. Дисс. … к. м.н., 2017. 146 c.
16. Близнецова Е. А., Антонова Л. К., Кулакова Н. И. Особенности течения неонатального периода у недоношенных детей с задержкой внутриутробного развития // Неонатология: новости, мнения, обучение. 2017. № 3. С. 83–88.
17. Villar J., Puglia F., Fenton T., Cheikh Ismail L., Staines-Urias E., Giuliani F. et al. Body composition at birth and its relationship with neonatal anthropometric ratios: the Newborn Body Composition Study of the INTERGROWTH-21 st Project Pediatr Res 2017.
18. Okada T., Takahashi S., Nagano N., Yoshikawa K., Usukura Y. Early postnatal alteration of body composition in preterm and small for-gestational-age infants: implications of catch-up fat // HosonoPediatr Res. 2015, Jan; 77 (1–2): 136–142. DOI:10.1038/pr.2014.164.
19. Eriksson L., Haglund B., Odlind V., Altman M., Ewald U., Kieler H. Perinatal conditions related to growth restriction and inflammation are associated with an increased risk of bronchopulmonary dysplasia // Acta Paediatr. 2015; 104 (3): 259–263. DOI: 10.1111/apa.12888.
20. Weisz B., Hogen L., Yinon Y., Gindes L., Shrim A., Simchen M. et al. Perinatal outcome of monochorionic twins with selective IUGR compared with uncomplicated monochorionic twins. Twin Res Hum Genet Off // J Int Soc Twin Stud. 2011; 14: 457–462. DOI: 10.1375/twin.14.5.457.
21. Damodaram M., Story L., Kulinskaya E., Rutherford M., Kumar S. Early adverse perinatal complications in preterm growth — restricted fetuses // J Obstet Gynaecol. 2011; 51: 204–209. DOI: 10.1111/j.1479–828 X.2011.01299.x.
22. Ни А. Н., Фадеева Т. Ю., Быкова О. Г. Нутритивный статус детей, родившихся с синдромом задержки внутриутробного развития // Вопросы детской диетологии. 2011; 4: 9–13.
23. Bozzetti V., Tagliabue P. E. Enteral feeding of intrauterine growth restriction preterm infants: theoretical risks and practical implications // Pediatr Med Chir. 2017, Jun 28; 39 (2): 160. DOI: 10.4081/pmc.2017.160.
24. Isabelle M. C. Ree, Vivianne E. H. J.. Smits-Wintjens, Esther G. J., Rijntjes-Jacobs, Iris C. M., Pelsma, Sylke J., Steggerda Frans J., Walther Enrico Lopriore. Necrotizing Enterocolitis in Small — for — Gestational — Age Neonates: A Matched Case-Control Study // Neonatology. 2014; 105: 74–78. DOI: 0.1159/000356033.
25. Tidjani Alou M., Lagier J. C., Raoult D. Diet influence on the gut microbiota and dysbiosis related to nutritional disorders // Human Microbiome Journal. 2016; 1: 3–11. DOI: 10.1016/j.humic.2016.09.001.
26. Печкуров Д. В., Володина Н. А., Липатова Е. С. Содержание α1-антитрипсина и трансферина в сыворотке крови детей раннего возраста с гипотрофией // Педиатрия. 2011; 90: 43–47.
27. Щеплягина Л. В., Нетребенко О. К. Питание беременной женщины и программирование заболеваний ребенка на разных этапах онтогенеза (теоретические и практические вопросы) // Лечение и профилактика. 2012; 1 (2): 7–15.
28. Фадеева Т. Ю. Клинико-функциональные особенности развития плода и новорожденного с задержкой внутриутробного развития. Автореф. дис. … к.м.н. Владивосток, 2012. 23 с.
29. Ни А. Н., Фадеева Т. Ю., Васильева Т. Г., Зернова Е. С., Шишацкая С. Н. Патогенетические аспекты нарушения обмена фолиевой кислоты при задержке внутриутробного развития плода // Современные проблемы науки и образования. 2016. № 2. URL: http://science-education.ru/ru/article/view? id=24187 (дата обращения: 15.08.2018).
30. Giussani D. A., Niu Y., Herrera E. A., Richter H. G., Camm E. J., Thakor A. S., Kane A. D., Hansell J. A., Brain K. L., Skeffington K. L., Itani N., Wooding F. B., Cross C. M., Allison B. J. Heart disease link to fetal hypoxia and oxidative stress // Adv. Exp. Med. Biol. 2014; 814: 77–87. DOI: 10.1007/978–1-4939–1031–1_7.
31. Платовская Д. В. Дети с задержкой внутриутробного развития: ранняя гормональная адаптация и клинико-психологические особенности. Автореф. дис. … к.м.н. Воронеж, 2011. 24 с
32. Нетребенко О. К. Младенческие истоки хронических неинфекционных заболеваний: cахарный диабет, ожирение, сердечно-сосудистые заболевания // Педиатрия. 2014. Т. 93, № 5. С. 109–117.
33. Захарова И. Н., Дмитриева Ю. А., Суркова Е. Н. Отдаленные последствия неправильного вскармливания детей. Уч. пос. для врачей. М., 2011. С. 13–14.
34. Sirotnak A. P, Pataki C. Failure to Thrive Updated: Apr 21, 2017 https://emedicine.medscape.com/article/915575 [Accessed 25 July, 2018].
35. Gluckman P. D., Hanson M. A., Low F. M. The role of developmental plasticity and epigenetics in human health // Birth Defects Res. С Embrio Today. 2011; 93: 12–18. DOI: 10.1002/bdrc.20198.
36. Barker D. J. The developmental origins of chronic adult disease // Acta Paediatr. 2004; 93 (Suppl.): 26–33. DOI: 10.1111/j.1651–2227.2004.tb00236.x.
37. Boubred F., Jamin A., Buffat C., Daniel L., Borel P., Boudry G., Le Huëron-Luron I., Simeoni U. Neonatal high protein intake enhances neonatal growth without significant adverse renal effects in spontaneous IUGR piglets // Physiol Rep. 2017, May; 5 (10). pii: e13296. DOI: 10.14814/phy2.13296.
38. Frank M. Ruemmele F. M., Garnier-Lengliné H. Why Are Genetics Important for Nutrition? Lessons from Epigenetic Research // Ann. Nutr. Metab. 2012; 60 (Suppl. 3): 38–43.
39. Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации / Под ред. А. А. Баранова, В. А. Тутельяна. М., 2010. 68 с.
40. Harder T., Bergmann R., Kallischnigg G., Plagemann A. Duration of breastfeeding and risk of overweight: a meta-analysis // Am. J. Epidemiol. 2005; 162: 397–403. DOI: 10.1093/aje/kwi222.
41. Скворцова В. А., Нетребенко О. К., Боровик Т. Э. Нарушения питания у детей раннего возраста // Лечащий Врач. 2011; 1: 36–41.
42. Клиническая диетология детского возраста. Руководство для врачей / Под ред. проф. Т. Э. Боровик, проф. К. С. Ладодо. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2015. 720 с.: ил.
43. Calder Р. С. S-3 fatty acid, inflammation and immunity-relevance to postsurgical and critically ill patients // Lipids. 2004; 39: 1147–1161.
44. Скворцова В. А., Боровик Т. Э., Баканов М. И. и др. Нарушения питания у детей раннего возраста и возможности их коррекции // Вопросы современной педиатрии. 2011; 10 (4): 119–125.
45. Schutzman D. L., Porat R., Salvador A., Janeczko M. Neonatal nutrition: a brief review // World J Pediatr. 2008; 4: 248–253. DOI: 10.1007/s12519–008–0046–2.
46. Энтеральное вскармливание недоношенных. Клинические рекомендации. М., 2015. 28 с.
47. Oddie S. J., Young L., McGuire W. Slow advancement of enteral feed volumes to prevent necrotising enterocolitis in very low birth weight infants // Cochrane Database of Systematic Reviews. 2017, Issue 8. Art. № CD001241. DOI: 10.1002/14651858.CD001241.pub7.
48. Kempley S., Gupta N., Linsell L. et al. Feeding infants below 29 weeks’ gestation with abnormal antenatal Doppler: analysis from a randomised trial // Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2014; 99: 6–11.
49. Халецкая О. В., Суслова М. А., Яцышина Е. Е., Федорина Н. А. Подходы по оптимизации питания и физического развития у недоношенных новорожденных на втором этапе выхаживания // Медицинский альманах. 2018, № 3 (54), с. 42–44.
50. Рюмина И. И., Нароган М. В., Грошева Е. В., Дегтярева А. В. Трудные вопросы энтерального вскармливания недоношенных детей // Доктор.Ру. 2014. № 3 (91). С. 12–17.
51. Descamps Olivier S., Eric T., Pierre-Francois G. Does FTO have a paradoxical effect in fetal life? // BMC Genetics. 2014; 15: 145. DOI: 10.1186/s12863–014–0145–0.
52. Henriksson P., Eriksson B., Forsum E., Löf M. Gestational weight gain according to Institute of Medicine recommendations in relation to infant size and body composition // Pediatr Obes. 2015, Oct; 10 (5): 388–394. DOI: 10.1111/ijpo.276.
53. Неонатология. Том 1. Детские болезни. Учебник / Под ред. Н. Н. Володина, Ю. Г. Мухиной, А. И. Чубаровой. М.: Династия, 2011. С. 79.
54. Рооз Р., Генцель-Боровичени О., Прокитте Г. Неонатология. Практические рекомендации. М.: Медицинская литература, 2011. С. 153.
55. Боровик Т. Э., Семенова Н. Н., Лукоянова О. Л. и др. К вопросу о возможности использования козьего молока и адаптированных смесей на его основе в детском питании // Вопросы современной педиатрии. 2013; 12 (1): 8–10.
56. Juarez M., Ramos M. Physico-chemical characteristics of goat milk as distinct from those of cow’s milk // Int. Dairy Fed. Buffi. 1986; 202: 54–67.
57. Vandenplas Y. The diagnosis and treatment of gastro-oesophageal reflux disease in infants and children // Ann. Med. 1993; 25 (4): 323–328. Review. PubMed. PMID: 8217096.
58. Carducci B., Bhutta Z. Care of the growth-restricted newborn // Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2018, May; 49: 103–116. DOI: 10.1016/j.bpobgyn.2018.02.003.

Т. В. Белоусова¹, доктор медицинских наук, профессор
И. В. Андрюшина, кандидат медицинских наук

ФГБОУ ВО НГМУ МЗ РФ, Новосибирск

¹ Контактная информация: [email protected]

Задержка внутриутробного развития и ее влияние на состояние здоровья. Современные подходы к вскармливанию детей/ Т. В. Белоусова, И. В. Андрюшина
Для цитирования:  Лечащий врач № 9/2018; Номера страниц в выпуске: 50-59
Теги: маловесные новорожденные, рост, питание, нутриенты

Программа «Ведение нормально протекающей беременности» Объединенная больница с поликлиникой Управления делами Президента РФ

УЗИ при беременности — Узи Центр

УЗИ на ранних сроках беременности

УЗИ на ранних сроках беременности производится для определения срока беременности,её локализации и прогрессирования, количества эмбрионов,  локализации хориона, состояния оболочек и желточного мешка,  оценки внутренних органов эмбриона для исключения грубых аномалий развития (на сроке 10-12 недель), оценки придатков матки. Выявление плодного яйца возможно в конце первой неделе задержки месячных, а регистрация сердечной деятельности при двухнедельной задержке месячных. В этот период УЗИ даёт важнейшую информацию о течении беременности: наличие гематом, гипертонуса, эктопической беременности, позволяющую гинекологам выбрать адекватную тактику лечения.

УЗИ при беременности

Согласно Приказу №572Н МЗ РФ от 1 ноября 2012 года «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология (за исключением вспомогательных репродуктивных технологий)»

скрининговое ультразвуковое исследование (далее — УЗИ) проводится трехкратно: при сроках беременности 11 — 14 недель, 18 — 21 неделя и 30 — 34 недели.

При сроке беременности 11 — 14 недель беременная женщина направляется в медицинскую организацию, осуществляющую экспертный уровень пренатальной диагностики, для проведения комплексной пренатальной (дородовой) диагностики нарушений развития ребенка, включающей УЗИ врачами-специалистами, прошедшими специальную подготовку и имеющими допуск на проведение ультразвукового скринингового обследования в I триместре, и определение материнских сывороточных маркеров (связанного с беременностью плазменного протеина А (РАРР-А) и свободной бета-субъединицы хорионического гонадотропина) с последующим программным комплексным расчетом индивидуального риска рождения ребенка с хромосомной патологией.

При сроке беременности 18 — 21 неделя беременная женщина направляется в медицинскую организацию, осуществляющую пренатальную диагностику, в целях проведения УЗИ для исключения поздно манифестирующих врожденных аномалий развития плода.

При сроке беременности 30 — 34 недели УЗИ проводится по месту наблюдения беременной женщины.

При установлении у беременной женщины высокого риска по хромосомным нарушениям у плода (индивидуальный риск 1/100 и выше) в I триместре беременности и (или) выявлении врожденных аномалий (пороков развития) у плода в I, II и III триместрах беременности врач-акушер-гинеколог направляет ее в медико-генетическую консультацию (центр) для медико-генетического консультирования и установления или подтверждения пренатального диагноза с использованием инвазивных методов обследования.

В случае установления в медико-генетической консультации (центре) пренатального диагноза врожденных аномалий (пороков развития) у плода определение дальнейшей тактики ведения беременности осуществляется перинатальным консилиумом врачей.

В случае постановки диагноза хромосомных нарушений и врожденных аномалий (пороков развития) у плода с неблагоприятным прогнозом для жизни и здоровья ребенка после рождения прерывание беременности по медицинским показаниям проводится независимо от срока беременности по решению перинатального консилиума врачей после получения информированного добровольного согласия беременной женщины.

Зачем делать УЗИ при беременности

УЗ-исследование предназначено для наблюдения как за физиологической беременности, так и за патологической. 

С помощью ультразвука можно определить следующую патологию:

• Внематочная беременность;
• Неразвивающаяся (замершая) беременность;
• Самопроизвольный аборт;
• Пузырный занос;
• Хорионкарцинома;
• Внутриматочная гематома;
• Внутриутробная гибель плода;
• Внутриутробная задержка развития плода;
• Утолщение/истончение плаценты;
• Отслойка плаценты;
• Несостоятельность шейки матки.

Под контролем УЗИ проводится кордоцентез или амниоцентез – инвазивные манипуляции, предназначенные для диагностики тяжелых врожденных патологий плода.

УЗ-исследование необходимо и для физиологически протекающей беременности, потому что:

• Тяжелые пороки развития плода могут никак не отображаться на самочувствии беременной;
• Никакой другой способ не укажет на развитие многоплодной беременности;
• То, что плацента имеет низкое расположение, во время беременности может никак не проявляться, но это составит значительную угрозу жизни ребенка во время родов;
• Многие женщины ошибаются в подсчетах срока беременности, а это чревато проблемами с ведением родов, в том числе преждевременных, а также в оформлении декретных документов. На основании измеренных размеров плода, полученных с помощью ультразвука, наиболее точно можно предположить срок беременности.

Трехмерное УЗИ плода

В течение последних лет в нашей стране всё большую популярность, как у пациентов, так и у врачей получает новый метод ультразвуковой диагностики – трехмерный ультразвук, который в диагностическом плане значительно расширяет возможности, оставаясь таким же безопасным и надежным методом визуализации плода.

Данные трехмерного исследования дают дополнительную информацию, особенно для диагностики некоторых пороков развития плода: конечностей, лица, позвоночного столба.

Сочетание квалифицированного двухмерного и трехмерного ультразвука – уникальный диагностический метод в акушерстве, обеспечивающий современное право пациента на полное владение медицинской информацией.

Помимо медицинских целей, трехмерное ультразвуковое исследование дает возможность увидеть своего малыша  еще до рождения.

Уважаемые будущие родители!

Высокий уровень диагностики – это залог здоровья будущего ребенка.

УЗИ во время беременности: плановые и не только

Во время беременности УЗИ проводятся трижды. Цель такого исследования — оценить развитие плода, его рост, выявить аномалии развития, оценить риски и угрозы жизни матери и малыша. Врач на основании ультразвуковых исследования назначает необходимое лечение и формирует план предстоящих родов.

Когда проводятся плановые УЗИ?

Первое УЗИ — на сроке 10-14 недель. Целью этого УЗИ является выявить жизнеспособность плода, способность матери к вынашиванию и исключить грубые нарушения в развитии плода. В случае плохого результата в срок до 14 недель есть возможность безопасного прерывания беременности.

Второе УЗИ — на сроке 18-22 недель. Именно это исследование указывает, есть ли патологии в развитии ребенка, угрозы для здоровья и жизни матери. Если выявлены серьезные патологии, плод развивается неправильно, вероятность ребенка родиться инвалидом высока, врач может рекомендовать прервать беременность посредством искусственных родов. Они возможны до 23 недели.

Третье УЗИ обычно делают на 30-34 неделе. Здесь точных сроков не устанавливают. Если нет никаких показаний к обследованию, УЗИ можно провести попозже, чтобы врач мог определиться с планом родов: будете ли вы рожать самостоятельно или есть показания для кесарева сечения. Также на данном УЗИ выясняется, насколько развит ребенок, не будет ли он нуждаться в срочной реанимационной помощи.

Все, что было перечислено выше, относится к плановым УЗИ, но, сколько же можно сделать УЗИ за время беременности и безопасно ли это?

УЗИ для подтверждения беременности

Когда женщина начинает подозревать, что она беременна, встает вопрос, можно ли сразу сделать УЗИ, чтобы подтвердить догадки. Врачи рекомендуют сделать УЗИ не менее чем через две недели после задержки менструации. Трансвагинальное УЗИ покажет наличие маточной беременности и сообщит о том, что зародыш жив и нормально развивается. В матке плод будет виден с третьей недели.

Если женщину беспокоят боли внизу живота, кровянистые выделения, слабость, головокружения, можно задуматься о внематочной беременности. Поэтому на УЗИ необходимо записаться как можно раньше, даже если задержка всего один день, а тест на беременность положительный. Внематочная беременность видна на 12-14 день после оплодотворения.

Несмотря на то, что УЗИ принято считать безопасным, во всем мире врачи не рекомендуют проходить его раньше 10 недели без особых на то показаний.

Когда УЗИ обязательно?

• В плановом порядке (три раза за беременность).
• В случае сильных болей, кровянистых выделений.
• После перенесенной инфекции.
• Если женщина после 20 недели не чувствует шевеления плода.
• При появлении родовой активности на сроке 36 недель и позже.

Также УЗИ проводятся с периодичностью в 3-4 недели при некоторых патологиях:

• При низком прикреплении плаценты.
• При предлежании плаценты.
• При гестозе.
• При короткой шейке матки.
• При открытом внутреннем зеве.

Можно ли отказаться от УЗИ?

Отказ от УЗИ возможен, решение принимает будущая мама, он обычно фиксируется письменно и вклеивается в обменную карту. Но стоит ли, опираясь на свои предубеждения рисковать здоровьем и жизнью малыша? Ведь не зная полной акушерской ситуации, врачи не смогут во время оказать помощь.

Как подготовиться к УЗИ?

Все зависит от того, на каком сроке проводится ультразвуковое исследование. В первом триместре подготовка к абдоминальному УЗИ включает несложные действия. Необходимо за день до исследования исключить из своего рациона черных хлеб, бобовые, капусту, газированные напитки. За два часа до исследования нужно выпить две чашки чистой воды и не мочиться. До 12 недель трансвагинальное исследование проводится без подготовки.

В дальнейшем специальная подготовка не требуется.

Что показывает УЗИ?

В описании ультразвукового исследования будут указаны следующие факторы:

• Количество плодов.
• Фетометрия плода.
• Предлежание плода.
• Оценка каждого внутреннего органа.
• Данные по осмотру плаценты, пуповины, околоплодных вод.
• Состояние цервикального канала, шейки матки, ее стенок. 

Заболевания щитовидной железы и беременность | Бурумкулова

В своей практике как эндокринологи, так и акушеры-гинекологи часто встречаются с различными заболеваниями щитовидной железы (ЩЖ) у беременных, что представляет собой значительный клинический и научный интерес как для изучения патологии этих нарушений, так и в плане их лечения.

Как известно, беременность часто ведет к возникновению зоба. Увеличение размеров и объема ЩЖ во время беременности наблюдается вследствие как более интенсивного кровоснабжения ткани ЩЖ, так и увеличения массы ткани ЩЖ. Стимулировать функцию ЩЖ во время беременности могут 3 фактора: возрастание степени связывания тиреоидных гормонов (ТГ) с белками крови, повышение уровня хорионического гонадотропина (ХГ) в крови беременных и недостаточное снабжение ЩЖ йодом в связи с повышенной экскрецией йода с мочой во время беременности (см. рисунок).

Возрастание связывания ТГ с белками крови. Более 99% циркулирующих в крови ТГ связано с белками плазмы: тироксинсвязывающим глобулином (ТСГ), тироксинсвязывающим преальбуми- ном и альбумином. Относительное распределение величины связывания ТГ с различными связывающими белками напрямую зависит от степени их сродства и концентрации. 80% ТГ связано с ТСГ. Связанная и неактивная фракции ТГ находятся в равновесии со «свободной» несвязанной фракцией, которая представляет собой лишь небольшую долю всех циркулирующих ТГ: 0,03—0,04% для свободного тироксина (свТ₄) и 0,3—0,5% для свободного трийодтиронина (свТ₃). Однако именно эта фракция обеспечивает всю метаболическую и биологическую активность ТГ.

При беременности, уже через несколько недель после зачатия сывороточный уровень ТСГ прогрессивно повышается в результате стимуляции значительным количеством эстрогенов, вырабатываемых плацентой. Затем уровень ТСГ достигает плато, которое поддерживается до момента родов. И, напротив, уровень 2 других циркулирующих связывающих белков имеет тенденцию к снижению, главным образом в результате пассивного

Схема стимуляции ЩЖ при беременности

разведения вследствие увеличенного сосудистого пула (кровяного депо).

Результатом повышения при беременности продукции ТСГ является повышение общего уровня ТГ. Уровни общих Т₄ (обТ₄) и Т₃ (обТ₃) -значительно повышаются в течение первой половины беременности и достигают плато к 20-й неделе, оставаясь в дальнейшем на том же уровне. Транзи- торное снижение количества свТ₄ и свТз по принципу обратной связи стимулирует высвобождение тиреотропного гормона (ТТГ) и восстановление гомеостаза уровня свободных форм ТГ.

Адекватное поддержание тиреоидного гомеостаза нарушено примерно у 1/3 беременных женщин, что приводит к развитию состояния относительной гипотироксинемии.

Стимуляция функции ЩЖ во время беременности ХГ. ХГ секретируется плацентой только у приматов. Он вырабатывается в больших количествах синцитиотрофобластом плаценты, особенно в первой четверти беременности. Важнейшая функция ХГ — стимуляция стероидогенеза сначала в желтом теле, затем в плаценте.

Значение ХГ для стимуляции ЩЖ женщин во время беременности не до конца изучено. Известно, что существует корреляция между подавлением секреции ТТГ и повышением концентрации ХГ, а также между уровнем ХГ и уровнем свТ₄. ХГ способен оказывать прямое стимулирующее действие на ЩЖ матери (причем это влияние наиболее выражено в конце I триместра беременности) благодаря молекулярному сходству ХГ с ТТГ. Действуя на ранних сроках беременности как слабый ’’аналог” ТТГ, ХГ ответствен за небольшое повышение сывороточных уровней свТ₄ и свТ₃ и как следствие за снижение сывороточного уровня ТТГ. У подавляющего большинства здоровых беременных сти- муляторный эффект ХГ на ЩЖ является коротким и незначительным. Однако у 1—2% всех беременных во время I триместра беременности отмечается снижение концентрации ТТГ и повышение уровня свТ₃, что сопровождается клиникой тиреотоксикоза. Этот синдром получил название ’’гестационный транзиторный тиреотоксикоз” (ГТТ).

Возможными причинами повышения уровня ХГ и развития ГТТ могут быть следующие: 1) несбалансированная продукция ХГ вследствие тран- зиторной суперэкспрессии гена, кодирующего Р-субъединицу ХГ; 2) изменения в степени гликозилирования молекулы ХГ, что в свою очередь приводит к удлинению периода его полувыведения; 3) увеличение массы синцитиальных клеток трофобласта плаценты у некоторых женщин (например, при многоплодной беременности). При многоплодной беременности концентрация ХГ возрастает пропорционально числу плацент.

ГТТ нередко сопровождается неукротимой рвотой беременных (hyperemesis gravidatum), что затрудняет его диагностику из-за того, что на ранних сроках беременности в принципе характерны тошнота и рвота. Это состояние обычно носит транзиторный характер и разрешается ко II триместру беременности. Диагноз ГТТ ставят на основании повышенного уровня ХГ, незначительно подавленной концентрации ТТГ, увеличения сывороточных уровней свТ₄ и свТ₃ до показателей, характерных для гипертиреоза. Лечение тиреостатиками ГТТ не показано; при выраженных клинических симптомах достаточно только короткого курса р-адреноб- локаторов.

Таким образом, клиницистам важно знать, что симптоматика тиреотоксикоза при беременности имеет специфические отличия и может являться следствием не только аутоиммунного процесса в ЩЖ, но и гормональных изменений, присущих собственно беременности.

Понижение доступности йода при одновременном повышении потребности в нем при беременности. Повышение потребности в йоде во время беременности связано с двумя факторами. С одной стороны, при беременности наблюдается дополнительная потеря йода из организма матери за счет усиленного почечного клиренса йодида, с другой — потеря йодида во второй половине беременности усиливается из-за того, что часть материнского пула неорганического йодида потребляется фето- плацентарным комплексом и идет на синтез ТГ ЩЖ плода.

Для женщин, проживающих в странах с достаточным уровнем потребления йода (таких, как Япония, США или Скандинавия), потеря йода во время беременности не имеет существенного значения, поскольку суточное потребление йода составляет больше 150—200 мкг/сут и остается удовлетворительном в течение всей беременности.

В то же время в регионах с умеренной и тяжелой степенью йодного дефицита в биосфере, к которым относится подавляющая часть территории России, пониженное потребление йода (менее 100 мкг/сут) является довольно жестким фактором стимуляции ЩЖ во время беременности.

Риск развития заболевания ЩЖ во время беременности выше у женщин с наличием в анамнезе зоба (диффузного или узлового), причем количество и размер узлов могут увеличиваться во время беременности. Повторная беременность приводит к дальнейшему увеличению размеров ЩЖ и усилению узлообразования.

В 1989 г. D. Glinoer и соавт. предложили гипотезу, согласно которой усиленная тиреоидная стимуляция во время беременности может вести к образованию диффузного нетоксического зоба (ДНЗ), а беременность представляет собой один из факторов, вызывающих патологические изменения в ЩЖ.

В клинической практике для выявления повышенной тиреоидной стимуляции во время беременности было предложено использовать следующие биохимические показатели.

— Наличие относительной гипотироксинемии, наблюдаемой примерно у 1/3 всех беременных. Для ее диагностики рекомендуются определенные отношения Т₄/ТСГ.

— Увеличение секреции Т₃, проявляющееся в повышении отношения Т₃/Т₄ более 0,025 и отражающее стимуляцию ЩЖ в условиях йодного дефицита.

— Изменение концентрации ТТГ в крови. После начальной фазы подавления уровня ТТГ вследствие высокой секреции ХГ в конце I триместра беременности уровень ТТГ прогрессивно повышается и его концентрация к моменту родов удваивается по отношению к исходной. Повышение уровня ТТГ обычно остается в пределах нормы (<4 мЕД/л).

— Изменение концентрации тиреоглобулина (Тг) в сыворотке крови. Сывороточный уровень Тг представляет собой чувствительный индикатор стимуляции ЩЖ, который часто повышается во время беременности : его увеличение наблюдается уже в I триместре, однако наиболее явно выражено в III триместре и к моменту родов. К моменту родов 60% беременных имеют повышенный уровень Тг в крови.

Увеличение концентрации Тг коррелирует с другими показателями тиреоидной стимуляции, такими как небольшое повышение уровня ТТГ и увеличение отношения Т₃/Т₄ более 0,025. Наличие кореляции между уровнем Тг и объемом ЩЖ (по данным ультразвукового исследования — УЗИ подтверждает, что уровень Тг в крови представляет собой достаточно надежный биохимический маркер зобогенного действия беременности.

Недостаточное потребление йода во время беременности оказывает отрицательное влияние на ЩЖ плода и в дальнейшем на интеллектуальное и физическое развитие ребенка. Как известно, ЩЖ плода приобретает способность концентрировать йод и синтезировать йодтиронины на 10—12-й неделе внутриутробного развития. Средние показатели концентрации свТ₄, обТ₄ и ТСГ достигают уровня, характерного для взрослых, примерно на 36-й неделе беременности.

Вопрос о проницаемости плаценты для ТГ длительное время остается дискуссионным. В настоящее время предполагается, что ЩЖ матери и плода регулируются автономно, однако не независимо друг от друга. По-видимому, трансплацентарный переход ТГ из организма матери к плоду наблюдается только на ранней стадии внутриутробного развития.

Кроме того, активность ЩЖ плода полностью зависит от поступления йода из материнского организма. В результате как недостаточного поступления йода в организм матери, так и низкого собственного интратиреоидного запаса йода происходит стимуляция ЩЖ плода, что находит отражение в значительном повышении (по сравнению с аналогичными показателями матери) уровней неонатального ТТГ и Тг, а также развитии зоба у плода. Развитие гипотиреоза во внутриутробном и неонатальном периодах может привести к необратимому снижению умственного развития ребенка вплоть до эндемического кретинизма.

Для лечения ДНЗ при беременности в регионах с недостаточным потреблением йода целесообразно рекомендовать прием йода из расчета 150—250 мкг/сут. Для этого можно использовать имеющийся в аптечной сети препарат «Антиструмин» (1000 мкг калия йодида в 1 таблетке) по 1 таблетке 1—2 раза в неделю.

Другим препаратом йода являются таблетки ’’Калия йодид-200″, выпускаемые фирмой «Бер- лин-Хеми». Их надо принимать ежедневно. Альтернативой могут служить импортные поливитамины, содержащие суточную дозу йода (150 мкг). Как правило, этих назначений будет достаточно, чтобы предотвратить дальнейший рост зоба и даже достигнуть уменьшения его объема.

При наличии большого зоба до беременности или при его быстром росте в начале беременности оправдано назначение комбинации йода и тиреоидных гормонов: либо препарат «Тиреокомб», содержащий 70 мкг Т₄, 10 мкг Т₃ и 150 мкг йода, либо 50—100 мкг Т₄ ежедневно и дополнительно 1 таблетку антиструмина 2—3 раза в неделю. Это позволяет быстро и эффективно восстановить нормальную функцию ЩЖ матери и предупредить зобогенный эффект беременности.

Развитие гипертиреоза во время беременности встречается относительно редко и наблюдается у 0,05—3% беременных женщин. В большинстве случаев его причиной является диффузный токсический зоб (ДТЗ), в то время как токсическая аденома или многоузловой токсический зоб встречаются гораздо реже. обТ₄ и обТ₃, что не отражает истинного функционального состояния ЩЖ.

Для лечения ДТЗ у беременных во всех странах предпочтение отдается тиреостатическим препаратам (мерказолил, метимазол, пропилтиоурацил). Хирургическое лечение рекомендуется только в исключительных случаях, таких как выраженные побочные эффекты, зоб очень большого размера, подозрение на малигнизацию или необходимость использовать высокие дозы тиреостатиков для поддержания эутиреоза у матери. Оптимальным сроком для проведения субтотальной резекции ЩЖ считается II триместр беременности. Назна-‘ чение йодидов во время беременности противопоказано из-за риска развития гипотиреоза у плода и — зоба вследствие эффекта Вольфа—Чайкова.

Каких же принципов следует придерживаться при лечении беременной с ДТЗ?

1. Выбор конкретного тиреостатика определяется как личным опытом врача, так и доступностью того или иного препарата. В нашей стране для лечения ДТЗ на фоне беременности чаще применяют мерказолил (1 -метил-2-меркаптоимидазол) или его аналоги (метимазол, тиамазол). За рубежом в аналогичной ситуации предпочтение отдается пропилтиоурацилу (6-пропил-2-тиоурацил). В настоящее время в России зарегистрирован и стал доступен препарат этой группы под названием «Пропи- цил» (фирма «Кали-Хеми).

Частота побочных эффектов терапии одинакова для пропилтиоурацила и мерказолила. Оба препарата проникают через плаценту, и чрезмерные их дозы могут вызвать развитие гипотиреоза и зоба во внутриутробном и неонатальном периодах.

Назначение пропилтиоурацила при беременности тем не менее имеет ряд преимуществ. Во-первых, кинетика пропилтиоурацила не меняется при беременности, во-вторых, период полувыведения пропилтиоурацила из крови не зависит от наличия печеночной или почечной недостаточности, в- третьих, пропилтиоурацил в большей степени по сравнению с мерказолилом связывается с белками и обладает ограниченной липофильностью, что затрудняет его проникновение через биологические мембраны, такие как плацента и эпителий молочной железы.

2. Клиническое улучшение при лечении тиона- мидами проявляется уже к концу 1-й недели терапии, а эутиреоз достигается через 4—6 нед. В результате хорошо известного иммуносупрессивного действия беременности, проявляющегося повышением числа Т-супрессоров и снижением количества Т-хелперов, ДТЗ при беременности имеет тенденцию к спонтанной ремиссии. Знание этой особенности течения тиреотоксикоза при беременности позволяет контролировать функцию ЩЖ матери с помощью относительно низких начальных, так и поддерживающих доз тиреостатиков. Препараты необходимо назначать в минимальной возможной начальной дозировке (не выше, чем 10— 15 мг мерказолила или 100 мг пропилтиоурацила в сутки) с переходом на поддерживающую дозу (2,5 мг/сут для мерказолила и 50 мг/сут для пропилтиоурацила) .
3. Лечение по методу ’’блокируй и замещай» высокими дозами тионамидов в сочетании с заместительной терапией Т₄ при беременности противопоказано. При данном режиме терапии Т₄ обеспечивает сохранение эутиреоза только у матери, в то же время это может вызвать гипотиреоз у плода, так как высокие дозы тиреостатиков в противоположность Т₄ легко проходят через плаценту.
4. Использование p-адренергических антагонистов при беременности, осложнившейся развитием тиреотоксикоза, нежелательно, так как они могут вызвать уменьшение массы плаценты, задержку внутриутробного развития плода, постнатальную брадикардию и гипогликемию, а также ослабить реакцию на гипоксию, р—блокаторы могут быть использованы только на короткий период для подготовки к оперативному лечению или при развитии тиреотоксического криза.
5. Оптимальным методом контроля эффективности лечения тиреотоксикоза при беременности является определение концентрации свТз и свТ₄ в крови. Уровни свТ₄ и свТ₃ в сыворотке крови матери при лечении тиреостатиками следует поддерживать на верхней границе нормы во избежание гипотиреоза у плода.

Вследствие физиологических изменений секреции ТТГ во время различных фаз беременности уровень ТТГ в крови не является надежным критерием для суждения об адекватности лечения. Вместе с тем очень высокий уровень ТТГ указывает на развитие медикаментозного гипотиреоза и требует немедленной отмены или снижения дозы тионамидов. Рекомендуемые рядом авторов ультразвуковое определение размеров ЩЖ плода и исследование уровня ТТГ, Т₃ Т₄ в крови плода, к сожалению, доступны только небольшому кругу высокоспециализированных медицинских учреждений и пока не могут широко применяться.

6. При наличии стойкой компенсации в последние месяцы беременности тиреостатические препараты могут быть отменены. В то же время следует помнить о частом рецидиве тиреотоксикоза в послеродовом периоде.
7. При лактации тионамиды могут проникать в грудное молоко, причем мерказолил в большей степени, чем пропилтиоурацил. Однако, по существующим данным, низкие дозы тионамидов (до 15 мг мерказолила и 150 мг пропилтиоурацила), принимаемые женщиной во время кормления груч дью, по-видимому, не влияют на функцию ЩЖ ребенка.

Почему так важно лечить тиреотоксикоз на фоне беременности?

Заболевание беременных тиреотоксикозом повышает риск рождения мертвого ребенка, наступления преждевременных родов или развития преэклампсии. Также отмечается повышение частоты неонатальной смертности и вероятности рождения ребенка с дефицитом массы тела. Декомпенсированный тиреотоксикоз может вызвать и усугубить сердечно-сосудистую недостаточность у матери, а также способствовать развитию тиреотоксического криза во время родовых схваток и потуг.

Следует отметить, что вышеперечисленные осложнения чаще наблюдаются при развитии тиреотоксикоза во время беременности, чем в случае наступления беременности у женщин с ранее леченным ДТЗ. Несомненно, что адекватный контроль р лечение тиреотоксикоза у матери являются главным фактором улучшения прогноза беременное™ и родов.

У детей, рожденных от матерей с декомпенсированным ДТЗ, отмечено повышение риска врожденных пороков развития и других фетальных нарушений (6%). В то же время у детей, чьи матер] во время беременности находились в состояни] медикаментозного эутиреоза на фоне лечения ме тимазолом, частота фетальных нарушений анало гична таковой среди детей здоровых эутиреоидны матерей (< 1%).

В литературе отсутствуют сведения о тератоген ных воздействиях пропилтиоурацила, тогда ка: прием метимазола крайне редко сопровождаете врожденным нарушением развития кожи (aplasi cutis). Исследования интеллектуального развити детей, подвергшихся воздействию тиреостатико во время внутриутробного развития, также не вы явили отклонения от нормальных показателей.

Все эти данные подтверждают, что нелечены] тиреотоксикоз у матери может быть причиной вро жденных пороков развития плода и других ослож нений беременности и что преимущества лечени тиреостатиками превышают какие-либо возмож ные тератогенные эффекты, связанные с этим] препаратами.

У детей, матери которых во время беременност страдали аутоиммунным тиреотоксикозом, може развиться фетальный или неонатальный гипертирео:

Внутриутробный тиреотоксикоз развивается то гда, когда функция зрелой ЩЖ плода стимулиру ется большим количеством иммуноглобулинов и крови матери. Это состояние может развитье только примерно после 25-й недели беременности Фетальный тиреотоксикоз можно установить из мерением частоты сердечных сокращений (выш 160 в минуту), определением уровня ТТГ или ин тегрального уровня ТГ, полученных методом ам ниоцентеза или кордоцентеза, а также УЗИ, позво ляющим установить наличие зоба у плода. длится 2—3 мес, может являться трансплацента! ный пассаж стимулирующих ЩЖ иммуноглобулинов. Клиническими симптомами неонатального тиреотоксикоза являются тахикардия, гиперчувствительность, задержка роста, увеличение костного возраста, зоб (не всегда), преждевременный, краниостеноз, повышенная смертность и заболеваемость.

Неонатальный гипертиреоз требует как можно более раннего и активного лечения тионамидами. Новорожденным назначают метимазол (0,5—1 мг/кг массы тела в день) или пропилтиоурацил (5— 10 мг/кг массы тела в день) в 3 приема. Возможно назначение пропранолола для урежения частоты сердечных сокращений и снижения катехоламиновой активности. При тяжелом заболевании можно давать насыщенный раствор йодида (1 капля раствора в день на протяжении не более 3 нед) для ингибирования высвобождения ранее синтезированных ТГ.

В тяжелых случаях необходимо добавление глюкокортикоидов, которые, помимо общего воздействия, также обладают способностью блокировать конверсию Т₄вТ₃.

Причинами первичного гипотиреоза у беременных женщин наиболее часто являются хронический аутоиммунный тиреоидит (АИТ) и состояние после резекции ЩЖ по поводу ДТЗ и разных форм зоба. Гипотиреоз вследствие АИТ в большинстве случаев выявляется и компенсируется до наступления беременности, однако иногда его дебют совпадает с беременностью.

С целью выявления АИТ во время беременности необходимо в ранние сроки обследовать беременных с подозрением на дисфункцию ЩЖ на наличие в сыворотке крови антител к тиреоглобулину и тиреоидной пероксидазе.

Как уже описывалось ранее, вследствие иммуносупрессивного действия беременности ранее диагностированный АИТ может иметь тенденцию к ремиссии во время беременности с рецидивом в послеродовом периоде.

Наиболее типичными симптомами гипотиреоза при беременности являются слабость, повышенная сухость кожи, быстрая утомляемость и запоры, однако следует помнить, что эти симптомы могут быть также проявлениями самой беременности в отсутствие понижения функции ЩЖ. Диагноз гипотиреоза при беременности ставят на основании снижения уровня свТ₄ и повышения концентрации ТТГ в сыворотке крови.

Подбор адекватной дозы Т₄ проводят под контролем уровня ТТГ и свТ₄ в сыворотке крови (100—150 мкг Т₄ в сутки). До недавнего времени считалось, что беременные женщины с ранее леченным гипотиреозом не нуждаются в повышении дозы Т₄ на основании того, что повышенная потребность в гормонах ЩЖ компенсируется увеличением их концентрации в сыворотке крови и уменьшением метаболической конверсии Т₄. Однако в настоящее время стало ясно, что женщинам, болеющим гипотиреозом и получающим заместительную терапию Т₄, нередко во время беременности необходимо увеличивать дозу Т₄.

Вероятными причинами повышения потребности в тг во время беременности могут быть как повышение массы тела с увеличением срока беременности, так и адаптационная регуляция оси гипоталамус—гипофиз—ЩЖ, а также возможные изменения периферического метаболизма Т₄ из-за наличия фето-плацентарного комплекса.

Неадекватное лечение материнского гипотиреоза может привести к таким осложенениям беременности, как анемия, преэклампсия, отслойка плаценты, послеродовые кровотечения и нарушения функции сердечно-сосудистой системы. Кроме того, у плода и новорожденного с врожденным гипотиреозом трансплацентарный пассаж материнского Т₄ на ранних стадиях беременности может играть критическую роль в нормальном развитии мозга.

Блокирующие антитела к рецепторам ТТГ, переходящие через плаценту к плоду, могут вызывать фетальный и неонатальный гипотиреоз (по аналогии с фетальным и неонатальным гипертиреозом). Важно отметить, что у детей матерей, болеющих гипотиреозом с присутствием антител, блокирующих рецептор ТТГ, имеется повышенный риск заболеть внутриутробным или послеродовым гипотиреозом даже при достижении эутиреоидного состояния матери после проведения заместительной терапии Т₄.

Фетальный гипотиреоз сопровождается внутриутробным замедлением роста, брадикардией, запоздалым развитием ядер окостенения, а также нарушением процессов развития центральной нервной системы плода.

Неонатальный гипотиреоз обычно длится в течение 1—4 мес (период полувыведения материнских антител из крови ребенка в среднем составляет 3 нед). Наиболее типичными признаками гипотиреоза в ранний постнатальный период являются переношенная беременность (гестационный возраст > 42 нед), большая масса тела при рождении (> 4 кг), макроглоссия, периферический цианоз и отеки, затруднение дыхания, низкий грубый голос при плаче и крике. Диаметр затылочного родничка превышает 5 мм, период желтухи удлиняется (> 3 дней). В дальнейшем могут отмечаться сонливость, снижение аппетита, пониженная активность, гипотермия, сухость и бледность кожных покровов.

Другими причинами транзиторного гипотиреоза могут быть функциональная незрелость гипота- ламо-гипофизарной системы у недоношенных детей, а также тяжелый йодный дефицит у матери во время беременности и назначение высоких доз тиреостатиков по поводу ДТЗ. Доказанная роль ТТГ в развитии плода, а также влияние ТГ на рост и развитие в неонатальном периоде (особенно в течение 1-го года жизни) обусловливают необходимость проведения скрининга на врожденный (в том числе и транзиторный) гипотиреоз.

Транзиторная гипотироксинемия в большинстве случаев проходит самостоятельно при исчезновении причины, ее вызвавшей. В ряде случаев показано назначение новорожденному Т₄ в дозе 10—15 мкг/кг массы тела в день коротким курсом (3—4 нед).

В послеродовом периоде у 4—16,7% женщин с отсутствием в анамнезе заболеваний ЩЖ может развиться послеродовой тиреоидит (ПТ). Этиология этого заболевания до сих пор до конца неясна. Выявленная взаимосвязь между ПТ и выявлением аутоантител к ткани ЩЖ (к тиреоидной пероксидазе и микросомальным антигенам), наличием определенных HLA-маркеров и лимфоцитарной инфильтрации ткани ЩЖ позволяет рассматривать ПТ как разновидность АИТ.

В течение ПТ отмечается определенная фазо- вость. После необязательной фазы деструктивного гипертиреоза, протекающей в виде безболевого асимптомного тиреоидита (1—4-й месяц послеродового периода), примерно в 23% случаев наступает фаза стойкого гипотиреоза (5—7-й месяц послеродового периода).

Клинические проявления гипотиреоза при ПТ обычно типичны (слабость, сухость кожи, склонность к запорам и т. д.). При сканировании ЩЖ отмечается пониженное поглощение радиоактивного изотопа йода. Для ультразвуковой картины ПТ характерны диффузное или мультифокальное снижение эхогенности ЩЖ и структурные изменения, характерные для лимфоцитарной инфильтрации ЩЖ и нарушения тиреоидной морфологии.

При развитии стойкого гипотиреоза назначается заместительная терапия Т₄ по обычной схеме.

В настоящее время исследуется взаимосвязь между наличием в послеродовом периоде повышенного титра антител к ткани ЩЖ и послеродовой депрессией. Предполагается, что эти антитела могут модулировать функцию нейротрансмиттеров, а также воздействовать на цитокиновые рецепторы мозга.

В заключение хотелось бы отметить, что своевременное и адекватное лечение заболеваний ЩЖ у беременных женщин способствует как нормальному течению беременности, так и правильному физическому и интеллектуальному развитию ребенка.

Представлены новые данные о влиянии COVID-19 на женское здоровье — Российская газета

Пандемия COVID-19 — это период повышенных рисков материнской и детской заболеваемости и смертности, возникновения психических расстройств, перебоев в предоставлении услуг в области сексуального и репродуктивного здоровья. В компании «Гедеон Рихтер» обобщили все выполненные с начала пандемии исследования о влиянии коронавирусной инфекции на репродуктивное здоровье женщины и выделили основные риски и представили краткие выводы.

У беременных, заболевших COVID-19, осложнения встречаются чаще.

— беременные с COVID-19 дольше находятся в стационаре, у них чаще встречаются осложнения, такие как почечная недостаточность, сепсис и ДВС-синдром. Беременные также чаще нуждаются в госпитализации в отделение интенсивной терапии;

— в сравнительном исследовании 10 беременных и 40 обычных женщин с COVID-19, 40 процентов беременных нуждались в искусственной вентиляции легких, тогда как среди обычных -13 процентов;

— исследование в США среди 46 беременных с COVID-19 показало, что у 15 процентов женщин заболевание протекало в тяжелой форме из-за ожирения или хронических заболеваний;

— исход беременности у женщин с COVID-19 зависит от триместра: так, среди семи женщин, которые заразились в первом триместре, у четырёх случился выкидыш; у четырёх из пяти женщин, которые заразились после 24 недель беременности, дети родились недоношенными; трём женщинам на 26, 28 и 32 неделе беременности было проведено кесарево сечение из-за ухудшения состояния на фоне коронавирусной инфекции.

Передача COVID-19 от матери к будущему ребенку на сегодняшний день не доказана. Журналы The Lancet и Journal of Clinical Virology опубликовали материалы, в которых более подробно описаны результаты исследований о влиянии COVID-19 на здоровье будущей матери и ребенка:

— тесты на COVID-19 у 179 младенцев, рожденных от матери с коронавирусной инфекцией, оказались отрицательными;

— не обнаружен вирус в пуповинной крови, околоплодных водах, грудном молоке и мазке из носоглотки младенцев;

— в Ухане у девяти женщин с положительным тестом на COVID-19 родились здоровые дети на сроке более 36 недель;

— известны случаи заражения младенцев непосредственно от контакта с инфицированной матерью или персоналом. Так, у шести из 179 новорожденных был диагностирован COVID-19, у троих наблюдалась тяжелая форма пневмонии, возникшая на фоне коронавирусной инфекции;

— внимание акушеров, неонатологов и инфекционистов сосредоточено на совершенствовании и оптимизации методов профилактики горизонтального распространения COVID-19 во всех областях медицинской помощи, включая родильные отделения и отделения интенсивной терапии.

COVID-19 может привести к повышению риска материнской и детской заболеваемости и смертности. Такие неутешительные выводы представлены в статье журнала The Lancet, посвященной влиянию коронавирусной инфекции на сексуальное и репродуктивное здоровье. Основные опасения специалистов связаны с приоритизацией ответных мер на пандемию, которые сегодня принимаются во всем мире. Именно этот факт, по их мнению, может привести к серьезным последствиям:

— перебоям в предоставлении услуг в области сексуального и репродуктивного здоровья, что в свою очередь может привести к повышению риска материнской и детской заболеваемости и смертности;

— в глобальном масштабе возможен дефицит контрацепции и поставщиков услуг в области сексуального и репродуктивного здоровья, а также медицинских учреждений;

— сокращению доступа к услугам в области планирования семьи, абортов, дородового ухода, выявления и лечения ВИЧ инфекции, гендерного насилия и психиатрической помощи приведет к увеличению числа случаев и последствий незапланированной беременности, небезопасных абортов, инфекций, передаваемых половым путем, осложнений беременности, выкидышей, посттравматического стрессового расстройства, депрессии, самоубийств, насилия со стороны партнеров, а также материнской и младенческой смертности

Пандемия COVID-19 в два раза повышает риск возникновения психических расстройств. В период беременности женщины наиболее уязвимы к влиянию внешних факторов и нуждаются в большей психологической поддержке. Принимая во внимание общую тревожность и напряжение от всего происходящего сегодня в мире, для оценки депрессии и тревожности у беременных в период пандемии был проведен анонимный опрос с участием 260 респонденток. Основные выводы опроса, опубликованные на сайте The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine, еще раз подчеркивают важность оказания дополнительной психосоциальной помощи беременным в это нелегкое время:

— непредсказуемость пандемии, последствия ограничений и последующее порождение страха указывают на то, что беременные женщины могут быть затронуты любым аспектом пандемии COVID-19;

— более 35 процентов беременных женщин показали повышенный уровень тревожности по сравнению с контрольной группой, проходящей исследование до начала пандемии;

— психические расстройства в период пандемии возникают в два раза чаще, чем при нормальных обстоятельствах;

— полученные результаты не выявили положительного влияния на психологическое благополучие беременных женщин, что свидетельствует о возможности возникновения длительных психических осложнений в результате пандемии COVID-19;

— в период кризиса беременным женщинам необходимо оказание психосоциальной поддержки, в противном случае во время беременности могут возникнуть осложнения, которые могут оказать негативное влияние как на мать, так и на будущего ребенка.

По данным Минздрава, заражение COVID-19 повышает риски для женщины во время родов и может привести к ряду осложнений: преждевременные роды (39 процентов), задержка роста плода (10 процентов) и выкидыш (2 процента). У беременных с коронавирусной инфекцией и пневмонией наблюдалось увеличение частоты кесарева сечения из-за развития дистресс-синдрома у плода.

Ограничение роста плода (ограничение внутриутробного развития)

Младенцев иногда называют маленькими для гестационного возраста (SGA) или маленькими для дат (SFD). Большинство младенцев, которые меньше ожидаемого, будут здоровыми. Но до 10% беременностей будут затронуты FGR и потребуют тщательного наблюдения во время беременности. В некоторых случаях вам может потребоваться родить раньше, чем ожидалось.

Что вызывает ЛГР?

FGR может произойти, когда плацента не работает достаточно хорошо, чтобы обеспечить ребенка питательными веществами, необходимыми для нормального роста.Однако мы не всегда знаем, почему происходит FGR.

Иногда это может быть вызвано другими состояниями, например, хромосомными проблемами или инфекциями, такими как цитомегаловирус или токсоплазмоз.

Есть ли что-нибудь, что увеличивает риск ЛГР?

Есть несколько вещей, которые могут увеличить риск FGR. Наиболее частые риски:

Если во время беременности у вас было кровотечение, с болью или без нее, очень важно проверить это.

Что означает FGR для моего ребенка?

Если у вашего ребенка FGR, существует повышенный риск осложнений во время беременности.К сожалению, это может включать мертворождение. Но ваша медицинская бригада будет внимательно следить за ростом и благополучием ребенка, чтобы снизить риск этого. Они также расскажут вам о наилучшем времени для родов. Скорее всего, это будет раньше установленного срока.

Раннее и маленькое рождение также может привести к осложнениям после рождения. Это включает более высокий риск высокого кровяного давления, ишемической болезни сердца, диабета 2 типа и заболеваний щитовидной железы в более позднем возрасте. Некоторым младенцам может потребоваться время в специализированном детском отделении (отделении интенсивной терапии новорожденных или NICU).

Однако после рождения вашего ребенка его рост обычно не будет отличаться от роста других детей. Наличие FGR не означает, что они будут меньше других детей в школьном возрасте.

Могу я сделать что-нибудь, чтобы снизить риск?

Мы не знаем, почему FGR влияет на некоторые беременности, а на другие — нет. Но вряд ли это будет связано с чем-то, что вы делали до или во время беременности. Важно не винить себя.

«Друзья из лучших побуждений, но не обученные медицине, посоветовали мне есть больше калорий, спать как можно больше и перестать беспокоиться, потому что беспокойство может повлиять на личность и рост моего ребенка! Насколько мне известно, эти комментарии не могут помочь никому, кто сталкивается с этим.Лучше всего послушать медицинских специалистов, отвечающих за ваше лечение ».

Лаура

Некоторые вещи, повышающие риск рождения маленького ребенка, изменить нельзя. Но есть несколько вещей, которые вы можете сделать, чтобы снизить риск, в том числе:

Если у вас избыточный вес, у вас с большей вероятностью разовьется высокое кровяное давление, которое может вызвать осложнения, ведущие к проблемам с ростом ребенка. Это может помочь поддерживать здоровый вес до и во время беременности.

Высокий уровень кофеина во время беременности связан с низкой массой тела при рождении, а также с выкидышем. Постарайтесь ограничить потребление кофеина до 200 миллиграммов (мг) в день. Это примерно столько же, сколько 2 кружки растворимого кофе. Воспользуйтесь нашим калькулятором кофеина, чтобы проверить потребление кофеина.

Если вы находитесь в группе риска FGR

Если считается, что вы подвержены риску заражения FGR, ваша медицинская бригада может порекомендовать вам принимать низкие дозы аспирина (150 мг) на ночь с 12 недель беременности до 36 недель.

Как я узнаю, что мой ребенок плохо растет?

Если у вас нет факторов риска FGR, выявленных на ранних сроках беременности, ваша акушерка начнет измерять ваш живот с 24 недели во время обычных дородовых посещений, чтобы проверить, хорошо ли растет ваш ребенок. Это простой тест с использованием рулетки. Они будут измерять вашу шишку от верхушки матки (матки) до лобковой кости. Затем результат измерения должен быть нанесен на диаграмму роста в вашей личной истории беременности.Если у вашей акушерки возникнут какие-либо опасения по поводу роста ребенка в результате этого измерения, вас направят на ультразвуковое сканирование в течение 72 часов. Это не обязательно означает, что что-то не так. Сканирование — это просто более точный способ оценки роста ребенка.

Если у вас есть какие-либо факторы риска FGR, рост вашего ребенка будет контролироваться с помощью ультразвукового сканирования, а не с помощью рулетки.

В зависимости от вашего медицинского анамнеза и истории беременности вас также могут направить на ультразвуковое сканирование для измерения кровотока к плаценте (это известно как допплерография маточной артерии).Это измерение проводится на 20–24 неделе беременности. Он определит, как часто вам нужно будет проходить ультразвуковое сканирование во время беременности.

Что мне делать, если я беспокоюсь, что моя шишка не становится больше?

Детские шишки бывают разных форм и размеров. Хотя это может быть сложно, постарайтесь не сравнивать шишку вашего ребенка с чьей-либо еще. Нет двух одинаковых женщин или двух беременностей. Если вы обеспокоены, вы можете позвонить своей акушерке в любое время.

Что произойдет, если мой ребенок маленький или не растет?

Если ваша акушерка или врач считает, что у вашего ребенка может быть FGR, вас направят на ультразвуковое сканирование, чтобы оценить рост вашего ребенка.Во время этого сканирования будут проводиться другие тесты, чтобы проверить благополучие вашего ребенка. Сюда входит оценка кровотока через пуповину между плацентой и ребенком (допплерография пупочной артерии) и оценка жидкости вокруг ребенка (объем ликвора).

После этой оценки вам сообщат, как растет ваш ребенок. Если будет подтверждено, что у вашего ребенка FGR, вам потребуются дополнительные сканирования, чтобы более внимательно следить за беременностью, пока ваш ребенок не родится. Частота этих сканирований будет зависеть от размера вашего ребенка и измерений кровотока в пупочной артерии.Вас также могут попросить отследить частоту сердечных сокращений вашего ребенка, известную как кардиотокограф (КТГ). Ваша медицинская бригада также может обсудить преимущества родов до предполагаемой даты родов (EDD).

Если доплеровский тест пупочной артерии не соответствует норме, вас также могут направить для более подробного сканирования к специалисту по фетальной медицине.

Наблюдение за движениями вашего ребенка

Очень важно следить за движениями вашего ребенка во время беременности. Большинство женщин обычно начинают чувствовать шевеление ребенка между 16 и 24 неделями беременности.Движение ребенка можно охарактеризовать как что угодно: от пинка, трепета, взмахов или перекатывания. Нет установленного количества нормальных движений. Если вам кажется, что движения вашего ребенка замедлились или прекратились, важно немедленно связаться с родильным отделением. Акушерка всегда доступна 24 часа в сутки. Не ждите следующего дня, чтобы обратиться за советом . Это особенно важно, если есть опасения по поводу роста вашего ребенка во время беременности.

Узнайте больше о движениях вашего ребенка во время беременности.

Повлияет ли FGR на то, как я буду рожать?

Большинство желающих женщин могут попробовать роды через естественные родовые пути, если не будет других осложнений. Но есть вероятность, что вам посоветуют рожать раньше срока. Это может быть на неделю раньше ожидаемой даты родов или на несколько недель раньше, в зависимости от состояния вашего ребенка. Некоторые дети могут быть слишком малы для родов и родов через естественные родовые пути, поэтому вам могут посоветовать сделать кесарево сечение. Ваш лечащий врач поговорит с вами о том, что, по их мнению, лучше всего.

Вам могут посоветовать рожать в больнице, где есть специализированное детское отделение (отделение интенсивной терапии новорожденных или NICU). Это связано с тем, что вашему ребенку может потребоваться дополнительный уход, особенно если он очень маленький и родился рано (преждевременно). Не всем маленьким детям нужно будет обращаться в отделение интенсивной терапии.

В зависимости от того, когда и как вы собираетесь родить ребенка, вам могут предложить стероиды, чтобы помочь развитию легких вашего ребенка и снизить вероятность проблем с дыханием после рождения. Вам также могут предложить сульфат магния — лекарство, которое назначают перед родами, чтобы снизить риск церебрального паралича.

Повлияет ли FGR на мою следующую беременность?

Если вы снова забеременеете, риск снова родить маленького ребенка несколько выше. Но вы можете снизить свой риск, стараясь вести здоровый образ жизни. Может помочь:

При следующей беременности ваш врач может порекомендовать вам принимать низкие дозы аспирина (150 мг) на ночь, начиная с 12 недели беременности.

Постарайтесь не слишком волноваться, если хотите снова забеременеть. Ваше лечение, вероятно, будет зависеть от факторов риска, которые у вас есть, но если у вас раньше был маленький ребенок, ваша медицинская бригада будет внимательно следить за вами во время следующей беременности.

Если вам нужен кто-нибудь, чтобы поговорить, позвоните в нашу службу поддержки беременных акушерок по телефону 0800 014 7800 (с понедельника по пятницу, с 9:00 до 17:00) или по электронной почте [электронная почта защищена]

36 недель беременности — симптомы, развитие ребенка, советы

Насколько велик ваш ребенок в 36 недель?

На этой неделе ваш ребенок 18,7 дюйма в длину и весит 5,8 фунта. Это примерно размер мешка Bugles.

Вот что еще нужно знать на 36 неделе беременности:

Развитие вашего ребенка на 36 неделе

Примерно 36 недель ребенок готовится к своему торжественному выходу.Они могут начать двигаться или полностью находиться в положении «головой вниз», и вы можете почувствовать, как они опускаются, что в основном означает, что они опускаются в область вашего таза, чтобы подготовиться к родам. Узнайте больше о том, что происходит с вашим малышом в 36 недель.

• Кровоток: Ваш ребенок готовится к жизни! К настоящему времени их кровообращение полностью налажено.
• Пищеварение: Одна система в развитии ребенка нуждается в дополнительной помощи: пищеварение.Поскольку ваш ребенок еще не ел молока и не будет пить его до тех пор, пока не родится, его желудку потребуется некоторое время, чтобы полностью набрать скорость. Подайте сигнал о срыве.
• Выпадение: Пушистые волосы на теле ребенка отслаиваются, как и гвоздика казеоза (помните сырный лак, который защищал кожу?).
• Голова опущена: К этому моменту ваш ребенок должен находиться в головном или опущенном положении. Если нет, то еще есть время; поговорите со своим врачом о том, как вы можете попытаться перевернуть ребенка в ближайшие несколько недель.Некоторым мамам повезет с иглоукалыванием.

Что происходит, когда ваш ребенок «капает»?

Примерно сейчас ребенок падает из-за вашей грудной клетки ближе к вашему тазу, чтобы подготовиться к своему появлению в мире. Это захватывающее изменение называется падением, вовлечением или «молниеносностью». Это может произойти от 36 до 38 недель или даже позже.

Хотя это и является одним из признаков приближения родов, это не обязательно означает, что они неизбежны.До начала активных родов могут пройти недели, хотя у некоторых людей ребенок роняет прямо перед началом схваток, особенно если это не их первый ребенок.

Иногда будет очевидно, что ваш ребенок упал, даже если разница настолько велика, что люди могут это прокомментировать. Но при некоторых беременностях вы можете этого не заметить. Несколько способов узнать:

• Возможно, вам станет легче дышать. Поскольку теперь ребенок сидит ниже в матке, возможно, давление на диафрагму будет меньше.
• Возможно, вам придется писать чаще. Меньшее давление на диафрагму означает большее давление на мочевой пузырь.
• Меньше изжоги. Если вы испытали этот симптом беременности, вы будете счастливы узнать, что, как только ваш ребенок упадет, изжога должна исчезнуть, поскольку ваша матка не будет давить на живот так сильно.
• Можете ковылять. Поскольку теперь ваш ребенок болтается в области вашего таза, вы можете заметить, что ходите немного по-другому (привет, походка пингвина!), Поскольку ваши бедра немного раздвинуты, чтобы приспособиться к ребенку.Вы можете испытывать приступы тазовой боли и усиление давления в этой области.

💛 Поздравления 💛

У вас осталось всего четыре недели!

УЗИ беременности, 36 недель

Ваше тело: симптомы беременности на 36 неделе

Последняя часть третьего триместра приносит с собой совершенно новый мир симптомов. Когда ваш ребенок падает и готовится к дебюту, ваше тело тоже готовится. Вот чего ожидать на 36 неделе беременности.

• Боли и боли в области таза: Если ваш ребенок упал, вы можете начать чувствовать боль в тазу — технический термин для этого — «боль в тазовом поясе». Поскольку связки ослабляются, и ваш ребенок оказывает большее давление на таз, многим беременным становится действительно некомфортно. Если у вас есть доступ к бассейну, попробуйте поплавать или расслабиться в нем, чтобы немного снизить давление.
• Изменение походки: По происхождению ребенок также может стать признаком беременности. Более широкий таз означает более широкую стойку, поэтому ваша походка может резко измениться.На 36 неделе беременности пора обнимать своего внутреннего пингвина.
• Выделения из влагалища: Регулярные выделения могут увеличиться на 36 неделе, но следите за всем, что выглядит не так, как обычно. Кровь или водянистые выделения требуют обращения к доктору — вода на самом деле могла быть околоплодными водами. Если это слизь (которая иногда бывает с кровяным оттенком), это может быть слизистая пробка, которая обычно исчезает через 37 недель. Потеря слизистой пробки — это не проблема, но это признак того, что у вас скоро начнутся схватки.(Также «скоро» максимально приближено к оценке — это могут быть часы или недели!)
• Проблемы со сном: Хороший ночной сон на поздних сроках беременности может быть трудным. У вас большой живот, и вам неудобно. Возможно, вы страдаете изжогой, судорогами в ногах или заложенностью носа. И ты продолжаешь вставать, чтобы пописать. Некоторые будущие мамы говорят, что они просто не спят по ночам. История гласит, что эти бессонные ночи — это естественный способ подготовки к рождению новорожденного — все мы знаем, что детский сон происходит короткими циклами.Не то, чтобы это помогло, когда вы встаете в 2 часа ночи

Гормоны при беременности: что изменится

За последние восемь месяцев почти все боли и симптомы, которые у вас были, можно отнести к гормонам беременности. Итак, теперь, когда вы выходите на финишную прямую, что дальше?

Хорошая новость заключается в том, что после родов некоторые симптомы беременности могут исчезнуть почти сразу, например отек и вызванный беременностью канал запястья. Но реальность такова, что ваши гормоны снова изменятся, когда ваш ребенок родится, и они будут довольно нестабильными в течение шести-восьми недель после родов — даже дольше, если вы кормите грудью.

Прогестерон сразу упадет, а эстроген резко подскочит, вызывая множество забавных новых симптомов, таких как усталость, выпадение волос, беспокойство, детская хандра и, у некоторых женщин, послеродовая депрессия. Пролактин, гормон, отвечающий за выработку грудного молока, может замедлять метаболизм, а также вызывать капризность и усталость.

Мы не пытаемся вас напугать! Все это важно знать, чтобы: а) Вы не нервничали, когда в душе выпадают прядки волос. Он вырастет снова. Б) Вы понимаете, что просить о помощи — это нормально и даже необходимо.И C) Потому что любой может быть затронут послеродовой депрессией — фактически каждая седьмая мама. Если вы обнаружите, что хандра сохраняется более двух недель после родов или вы испытываете сильные чувства, немедленно обратитесь к врачу. В этом нет ничего постыдного, и знайте, что вы не одиноки.

Ваша жизнь на 36 неделе беременности

Недели идут, и вы, возможно, чувствуете себя беременнее, чем когда-либо. Даже когда вы готовитесь к встрече с малышом, не забывайте проявлять доброту к себе.Помните: это у вас есть.

• Совет: Запланируйте последнее ура перед родами с друзьями. Пройдет немного времени, прежде чем вы сможете поболтать с друзьями, не отвлекаясь на миллион и одного младенца. Наслаждайтесь их компанией и знайте, что в конце концов их ждет еще много встреч — с вашим ребенком и без него.
• Хорошо для вашего тела: Знаете вы это или нет, ваше тело уже готовится к предстоящим родам. Но несколько нежных движений каждый день тоже могут помочь.Сделайте паузу для растяжки кошки-коровы и растяжки «бабочка», чтобы расслабить таз. Глубокие приседания с плоскостопием, при котором ягодица находится на высоте нескольких сантиметров от пола, помогают расширить отверстие в тазу.
• Забегая вперед: Если в первые несколько недель после установленного срока у вас будут какие-либо события (например, дни рождения, годовщины, свадебные души), вы можете купить подарки или написать открытки прямо сейчас. Или нет. Ставить себя на первое место — это нормально. Расставьте приоритеты по самым важным случаям и оставьте все остальное.
• Семейные вопросы: Ближайшие члены семьи и хорошие друзья хотят поддержать молодых родителей в их жизни. Когда они предлагают помощь, позвольте им! Один из самых простых и эффективных способов сделать это — принести еду через несколько недель после родов. Составьте расписание — или еще лучше попросите одного из них сделать это — чтобы получать пользу от свежих или замороженных блюд в большинстве случаев.

Home Stretch! Есть все необходимое?

С помощью Babylist вы можете легко добавить любой элемент из любого магазина в ОДИН реестр.Вы также получите коробку Hello Baby с бесплатными (потрясающими!) Вкусностями и 15% скидку на заполнение реестра почти на все, что есть в магазине Babylist.

Ваш живот беременности на 36 неделе

Как эта шишка к тебе относится? В этот момент вы можете почувствовать себя ходячим животом. Ваш общий набор веса, вероятно, близок к тому, к чему вы стремились (в среднем от 25 до 35 фунтов), и вы можете устать от ежедневных переноски лишнего веса. С этого момента вы, вероятно, будете набирать только полфунта в неделю.

Полезный совет для 36 недель беременности

Постарайтесь не беспокоиться о няне или детском саду. Половина родителей Babylist сказали, что им потребовалось более четырех месяцев, чтобы чувствовать себя комфортно с уходом за детьми, но почти 70 процентов сказали, что в конечном итоге они нашли для своей семьи самый лучший уход за детьми. Это довольно хорошие шансы.

Считаете ли вы, что это содержание полезно? Сообщите нашим редакторам!

Контрольный список для 36 недель беременности

• Отметьте свой календарь! Начиная с 36 недели беременности, ваш врач будет видеть вас каждую неделю.
• Добавьте завершающие штрихи к вашей детской.
• Закончите упаковывать свою больничную сумку, если вы еще этого не сделали. Вот несколько идей о том, что брать с собой и что можно оставить дома.
• Запланируйте последнее свидание перед родами с лучшей подругой или группой ближайших друзей.

Планируемые досрочные роды при беременности с высоким риском

Беременность с высоким риском — это беременность, при которой состояние здоровья матери увеличивает риск осложнений во время беременности, родов и родов.В некоторых случаях безопаснее иметь запланированные ранние роды , чтобы предотвратить родовые травмы и обеспечить безопасность ребенка и матери. Матери могут спросить своего акушера-гинеколога или других поставщиков медицинских услуг о ранних родах, если они относятся к группе высокого риска. Состояния, которые помещают матерей в категорию высокого риска, включают (но не ограничиваются ими) аномалии или дисфункции плаценты, диабет, ожирение, высокое кровяное давление, нарушения свертывания крови, ВИЧ / СПИД, некоторые инфекционные заболевания или ИППП и судорожные расстройства .

Когда запланированные досрочные роды могут быть лучше для ребенка?

Иногда необходимо родить ребенка до срока. Для этого может быть множество причин, в том числе:

• Окружающая среда в утробе матери не оптимальна для развития ребенка
• Есть признаки состояний, которые повышают риск возникновения у ребенка внезапной нехватки кислорода в мозгу (асфиксия при рождении)
• Состояние здоровья матери делает схватки и активные роды опасными для матери и ребенка (как в случае преэклампсии).

При соблюдении стандартов ухода за сроками и ведением ранних родов преждевременные роды могут помочь предотвратить родовые травмы и повреждение мозга у ребенка.

Роль истории болезни в решении, когда ранние роды могут быть лучше

Ваш акушер должен получить от вас полную и тщательную историю болезни, как только ваша беременность будет подтверждена. Если ваш анамнез (или текущее заболевание) делает вас подверженным высокому риску, ваш поставщик медицинских услуг должен либо (а) направить вас к специалисту по материнско-фетальной медицине (MFM), либо он может продолжить дородовой уход — на чаще. пренатальное тестирование для проверки здоровья вашего ребенка. Это очень важно, потому что ребенок может подвергаться риску многих осложнений со здоровьем, если беременность с высоким риском не находится под надлежащим наблюдением и лечением. Эти осложнения могут включать:

Роль матки, плаценты и пуповины в здоровье вашего развивающегося ребенка

Ваш ребенок развивается внутри матки (матки) во время беременности и окружен околоплодными водами. Плацента, прикрепленная к внутренней части матки, помогает доставлять кислород и питательные вещества плоду от матери.Кровь, богатая кислородом и питательными веществами, проходит по сосудам, проходящим между маткой и плацентой. Эта кровь доставляется к ребенку через пуповину, выходящую из плаценты. Состояния, которые влияют на матку, плаценту, пуповину и околоплодные воды, могут вызывать родовые травмы, которые приводят к постоянным пожизненным заболеваниям.

Что повышает риск беременности? Когда следует рожать моего ребенка из группы повышенного риска?

Высокое кровяное давление и преэклампсия

Высокое кровяное давление (гипертония) во время беременности может помешать плаценте получать достаточно крови, а это означает, что ребенок будет получать меньше кислорода и питательных веществ.Преэклампсия — более тяжелая форма гипертонии, и ее диагностируют, когда у матери гипертония, которая диагностируется после 20 недель беременности вместе с дисфункцией некоторых основных органов.

Высокое кровяное давление и преэклампсия повышают риск развития у ребенка:

Высокое кровяное давление и преэклампсия повышают риск развития у матери:

• Почечная недостаточность
• Гипертонический криз
• HELLP-синдром
• Эклампсия.

Эти состояния могут быть опасными для жизни как матери, так и ребенка.

Высокое артериальное давление и преэклампсия: роды через 36-39 недель или раньше

Состояния, вызванные неправильным лечением гипертонии и преэклампсии, могут привести к родовым травмам ребенка, таким как гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ) и церебральный паралич. Некоторым женщинам с высоким кровяным давлением или преэклампсией роды рекомендуются на сроке 36-39 недель или раньше , в зависимости от истории здоровья матери. Ранние роды помогают предотвратить повреждение мозга и другие неблагоприятные последствия для ребенка.

Существуют различные руководства по родоразрешению при материнской гипертонии:

• Длительная (хроническая) гипертензия у матери, не леченная лекарствами: Роды должны происходить на неделе 38 — 39 . Если присутствуют дополнительные осложнения, такие как (IUGR / FGR), преэклампсия и т. Д., Могут быть указаны более ранние роды.
• Хроническая гипертензия у матери, контролируемая лекарствами: Требуются роды на сроке недель 37 — 39 .Если есть дополнительные осложнения, такие как (IUGR / FGR), преэклампсия и т. Д., Родоразрешение может потребоваться в более ранний срок.
• Хроническая материнская гипертензия, которую трудно контролировать (требует частой корректировки лекарств): Роды должны происходить на неделе 36 — 37 Если существуют дополнительные осложнения, такие как (ЗВУР / ЛГР), преэклампсия и т. Д., Более раннее доставка может быть указана.
• Гестационная гипертензия (гипертония, которая начинается во время беременности): Роды должны происходить на неделе 37 — 38 .
• Тяжелая преэклампсия: Роды должны происходить сразу после постановки диагноза матери, если беременность наступила на сроке 34 недели или позже. Если существуют дополнительные осложняющие проблемы, такие как (IUGR / FGR), может быть указана более ранняя доставка.
• Преэклампсия легкой степени : ребенок должен родиться на сроке 37 недель или позже, как только матери будет поставлен диагноз. Если возникают дополнительные осложняющие проблемы, такие как (ЗРГР / ЛГР), может потребоваться более ранняя доставка.

Гестационный и прегестационный диабет

Примерно 15% беременностей осложнены гестационным диабетом, а 3-4% беременных страдают прегестационным диабетом. Диабет может вызывать многочисленные проблемы со здоровьем, включая проблемы с кровеносными сосудами, чрезмерное поступление глюкозы к ребенку и недостаток кислорода в мозгу ребенка (гипоксия).

Осложнения, связанные с гестационным диабетом и прегестационным диабетом, включают:

Чтобы предотвратить повреждение мозга у ребенка, при определенных обстоятельствах показаны ранние роды.

Гестационный и прегестационный диабет: роды через 34–39 недель или раньше

Существуют разные рекомендации относительно того, когда рожать ребенка, мать которого страдает диабетом. Они зависят, среди прочего, от тяжести диабета и того, насколько хорошо он контролируется:

• Хорошо контролируемый прегестационный (проявляющийся до начала беременности) диабет: Поздние преждевременные роды или ранние роды не рекомендуются. Однако, если существуют дополнительные осложнения, такие как (IUGR / FGR), преэклампсия и т. Д., может быть указана более ранняя доставка.
• Прегестационный диабет в сочетании с сосудистыми заболеваниями: Требуются роды на сроке недель 37 — 39 . Если присутствуют дополнительные осложнения, такие как (IUGR / FGR), преэклампсия и т. Д., Могут потребоваться более ранние роды.
• Гестационный диабет, который хорошо контролируется диетой или лекарствами : Поздние преждевременные роды или ранние роды не рекомендуются. Однако, если существуют дополнительные осложнения, такие как (IUGR / FGR), преэклампсия и т. Д., может быть указана досрочная доставка.
• Плохо контролируемый прегестационный диабет : Требуются роды на сроке 34 — 39 недель , с определенными сроками, индивидуализированными в зависимости от ситуации матери. Если есть дополнительные осложнения, такие как (IUGR / FGR), преэклампсия и т. Д., Могут быть указаны более ранние роды.
• Гестационный диабет, который плохо контролируется лекарствами: Требуются роды на 34 — 39 недель , с определенным сроком, индивидуализированным в зависимости от ситуации матери.Если есть дополнительные осложнения, такие как (IUGR / FGR), преэклампсия и т. Д., Могут быть указаны более ранние роды.

Преждевременные роды и преждевременный разрыв мембран (PROM)

Матери с преждевременными родами или преждевременным разрывом плодных оболочек (PROM) могут родить самопроизвольно, но иногда это не так. Оба состояния связаны с хориомнионитом (инфицированием околоплодных вод и плодных оболочек) и сдавлением пуповины, которые являются очень серьезными состояниями, потенциально оказывающими огромное влияние на ребенка.Инфекции могут передаваться ребенку, когда у матери выделяется вода, вызывая менингит, пневмонию, сепсис или энцефалит. Сдавливание пуповины может вызвать ГИЭ, асфиксию при рождении и церебральный паралич.

Вынашивание ребенка — это метод, который относится к тщательному наблюдению за матерью и ребенком, пока роды происходят «естественным путем» (т.е. без индукции). Поскольку преждевременные роды и PROM несут такой большой риск, выжидательная тактика не рекомендуется для поздних преждевременных родов или раннего PROM.

Преждевременные роды и / или PROM: роды в 34 недели или раньше

Специалисты

рекомендуют рожать недоношенных детей на сроке 34 недели или позже, в зависимости от нескольких факторов:

• У матери ранее были самопроизвольные преждевременные роды, и в настоящее время у нее преждевременные роды: Ребенок может родиться, если гестационный возраст 34 недели и старше. Если есть дополнительные осложнения, такие как (IUGR / FGR), преэклампсия и т. Д., Могут быть указаны более ранние роды.
• У матери ранее были самопроизвольные преждевременные роды, и в настоящее время у нее преждевременные роды в активной форме: Роды показаны при наличии прогрессирующих родов или при наличии дополнительных показаний для матери или плода. Если существуют дополнительные осложнения, такие как (IUGR / FGR), преэклампсия и т. Д., Могут быть указаны более ранние роды.

Олигогидрамнион

Олигогидрамнион — это состояние, при котором уровень околоплодных вод аномально низкий. Олигогидрамнион может быть признаком основного состояния здоровья, которое может повлиять на развитие ребенка, поскольку может указывать на то, что плацента не функционирует должным образом.Это связано со следующими осложнениями:

• Недостаток кислорода в мозгу ребенка
• Аномальные нестрессовые испытания
• Неутешительный сердечный ритм плода (особенно замедление)
• Непереносимость родов у плода
• Аспирация мекония
• Низкие баллы по шкале Апгар.

Олигогидрамнион в сочетании с задержкой внутриутробного (внутриутробного) роста плода является опасным состоянием беременности.

Олигогидрамнион: доставка через 36-37 недель или раньше

Плановые роды в контексте маловодия должны происходить до того, как ребенку нанесут вред осложнения, связанные с этим заболеванием, такие как сдавление пуповины или дисфункция плаценты.Обычно роды должны происходить на сроке 36–37 недель. Если присутствуют дополнительные осложняющие факторы, такие как ЗВУР / ЛГР, преэклампсия и т. Д., Родоразрешение может потребоваться раньше.

Ограничение внутриутробного роста (IUGR) / Ограничение роста плода (FGR)

Ограничение внутриутробного развития (IUGR) (или ограничение роста плода (FGR)) описывает будущего ребенка с предполагаемым весом менее 10-го процентиля для гестационного возраста. Это означает, что ребенок меньше, чем должен быть, потому что он не растет нормально.

ЗВУР имеет множество причин. ЗВУР чаще всего вызывается недостаточным поступлением кислорода к ребенку или плохим питанием матери, что может быть вызвано плацентарной недостаточностью.

Для врачей очень важно распознать состояния, которые могут вызывать ЗВУР. Кроме того, оценка роста ребенка является важной частью дородового ухода; врачи должны знать о любых проблемах роста ребенка.

Младенцы с задержкой внутриутробного развития подвержены риску:

• Гипоксико-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ)
• Повреждение мозга
• Детский церебральный паралич
• Судорожные расстройства
• Умственная отсталость
• Задержка развития

Дородовой уход за ребенком с ЗВУР включает:

• Определение причины и степени ограничения роста
• Внимательно следите за самочувствием ребенка
• Консультации со специалистами
• Выбор подходящего времени и способа доставки

Роды в контексте ограничения внутриутробного развития зависят от множества факторов

Есть много факторов, влияющих на решение о преждевременных родах ЗВУР.Младенцы с ЗВУР более хрупкие, чем дети с нормальным ростом, а это означает, что они более восприимчивы к мозговым кровотечениям и родовым осложнениям. Часто такие младенцы не могут переносить физическую силу естественных родов, и их необходимо доставить через кесарево сечение в целях безопасности.

Ниже приведены инструкции по рождению детей с ЗВУР:

• У ребенка IUGR и нет других осложнений: ребенок должен родиться в возрасте 38-39 недель.

• У ребенка ЗВУР и другие осложняющие состояния (такие как олигогидрамнион, другие факторы материнского риска, аномальные допплеровские исследования или другие долгосрочные патологические процессы): ребенок должен родиться в возрасте 34–37 недель.
• Постоянно наблюдаются отклонения от нормы при тестировании плода, указывающие на неминуемую опасность для плода: немедленно родите через экстренное кесарево сечение, независимо от гестационного возраста.

Рекомендации по рождению детей с ЗВУР отличаются, если имеется более одного ребенка. IUGR у близнецов ведется по-другому, потому что у близнецов повышен риск осложнений:

• Дихорио-диамниотический близнецы с ВЗУР и без других осложнений : роды на сроке недель 36-37 .
• Монохориально-диамниотические близнецы с ЗВУР и без других осложнений : роды на сроке недель 32-34 .
• Монохориально-диамниотические близнецы с ЗВУР и дополнительными осложнениями (например, маловодие, аномальные доплеровские исследования, факторы риска у матери, наличие 2 или более хронических состояний): роды на сроке недель 32-34 .
• Близнецы с любыми осложнениями : роды в срок 32-34 недели .Состояния осложнения включают (но не ограничиваются ими) олигогидрамнион, факторы риска у матери, аномальные допплеровские исследования и любые долгосрочные патологические процессы).
• Независимо от гестационного возраста , близнецы должны быть доставлены с помощью срочного экстренного кесарева сечения, если есть стойкие аномальные исследования плода, указывающие на неминуемую опасность для плода.

Близнецы, тройни и кратные

Близнецы, тройни и многодетные дети подвержены более высокому риску осложнений беременности и родов, особенно самопроизвольных преждевременных родов и задержки внутриутробного развития (ЗВУР).Монохориальные близнецы подвержены риску синдрома переливания крови между близнецами (TTTS), когда младенцы получают неравномерный приток крови из плаценты. Другие потенциальные осложнения с кратными числами включают:

Младенцам при многоплодной беременности может потребоваться медицинское вмешательство сразу после рождения. Это может включать:

Это означает, что при родах должна присутствовать педиатрическая бригада, чтобы у каждого ребенка была бригада медицинских специалистов, готовых быстро оказать помощь. Также должны быть готовы препараты крови и другие потенциальные медицинские препараты.Наличие команды и критически важных процедур — одно из преимуществ своевременных родов по расписанию.

Плановые поставки позволяют медицинскому персоналу:

• Обеспечивает важные внутриутробные процедуры для предотвращения родовых травм и повреждения головного мозга.
• Предотвратить PROM и риск передачи инфекций ребенку за счет запланированных родов
• Предотвратить повреждение мозга из-за недостатка кислорода или питательных веществ.

Двойня, тройня и тройня: роды через 38 недель или раньше

Существует множество рекомендаций относительно того, когда рожать при многоплодной беременности:

• Дихорионно-диамниотические множественные: роды на сроке 38 недель.Если есть дополнительные осложняющие факторы, такие как отслойка плаценты, IUGR / FGR, преэклампсия и т. Д., Родоразрешение может потребоваться раньше.

• Монохорионно-диамниотические множественные: роды должны происходить в возрасте 34–37 недель. Если есть дополнительные осложняющие факторы, такие как ЗВУР / ЛГР, преэклампсия и т. Д., Родоразрешение может потребоваться ближе к 34 неделе, а может и раньше.

• Если множественные дихорионо-диамниотические или монохорионно-диамниотические с единственной гибелью плода: Если смерть наступает на 34 неделе или позже, рассмотрите возможность родов.Эта рекомендация ограничена беременностями на сроке 34 недели или позже; если смерть плода наступает до 34-й недели, роды индивидуализируются в зависимости от сопутствующих состояний матери или плода. Если есть дополнительные осложняющие факторы, такие как (IUGR / FGR), преэклампсия и т. Д., Могут быть указаны более ранние роды.

• Монохорионно-моноамниотические множественные: роды должны происходить на 32–34 неделе. Если присутствуют дополнительные осложняющие факторы, такие как ЗВУР / ЛГР, преэклампсия и т. Д., доставка может потребоваться раньше.
• Если мультипликатор монохориально-моноамниотический с одной гибелью плода, родоразрешение следует рассматривать и индивидуализировать с учетом гестационного возраста и других осложняющих факторов. Дополнительные осложняющие факторы, такие как IUGR / FGR, преэклампсия и т. Д., Могут потребовать срочных родов.

Другие условия, при которых может потребоваться плановая досрочная доставка

Здоровье во время беременности — сложная тема, и есть много причин, по которым можно рекомендовать рожать рано.Некоторые другие условия, при которых может потребоваться досрочная доставка, включают:

• Предлежание плаценты : Когда плацента растет так близко к отверстию матки, она частично или полностью блокирует шейку матки (или «шейный зев»), вход в родовой канал. При неправильном обращении это может привести к сильному кровотечению и кровотечению. Роды должны происходить, когда гестационный возраст ребенка составляет 36–37 недель . Если есть дополнительные осложняющие факторы, такие как ограничение внутриутробного (внутриутробного) роста (ЗВУР / ЛГР), преэклампсия и т. Д., доставка может потребоваться раньше.
• Подозрение на приращение, приращение или перкрета плаценты с предлежанием плаценты . Приросшая, приращенная и перкрета плаценты являются аномалиями при имплантации плаценты. При наличии этих условий ребенок должен родиться на сроке 34 — 35 недель , и если присутствуют дополнительные осложняющие факторы, такие как ЗВУР / ЛГР, преэклампсия и т. Д., Возможно, потребуется роды ближе к 34 неделе. может быть раньше.
• У матери ранее было классическое кесарево сечение с верхним сегментом
  разрез на матке .В этом случае ребенок должен родиться на сроке 36 — 37 недель . Если есть другие осложнения, такие как IUGR / FGR, преэклампсия и т. Д., Могут потребоваться более ранние роды.
• Предыдущая миомэктомия, потребовавшая кесарева сечения . Миомэктомия — это операция по удалению опухолей таза. Миомэктомия связана с повышенным риском разрыва матки во время последующей беременности. Таким образом, большинство экспертов рекомендуют родоразрешение с использованием кесарева сечения. Роды должны происходить на сроке недель 37 — 38 .Более ранние роды могут потребоваться в ситуациях, когда матери была проведена более сложная или обширная миомэктомия. Кроме того, если у матери есть другие осложнения беременности, такие как ЗВУР / ЛГР, преэклампсия и т. Д., Роды могут потребоваться еще раньше.
• Ранее необъяснимое мертворождение . Поздние преждевременные роды или ранние роды в этой ситуации не рекомендуются. Амниоцентез для выявления зрелости легких плода следует рассмотреть, если роды планируются на сроке менее 39 недель. Если существуют дополнительные осложнения, такие как (IUGR / FGR), преэклампсия и т. Д., более ранняя доставка может быть указана
  .
• Врожденные пороки развития плода: Ребенок с одним из следующих состояний должен родиться в срок 34 — 39 недель :
  • Подозрение на ухудшение поражения органов плода
  • Возможны мозговые кровотечения / внутричерепные кровоизлияния (например, аневризма вены Галена, неонатальная аллоиммунная тромбоцитопения)
  • Роды, которые должны произойти до начала родов (например, процедура ВЫХОДА)
  • Предыдущее вмешательство плода
  • Сопутствующее материнское заболевание (e.г., преэклампсия, хроническая гипертензия)
  • Возможность неблагоприятного воздействия на мать со стороны состояния плода
  • Тем не менее, i mМедленные роды требуются независимо от гестационного возраста , если: 1.) ожидается, что вмешательство будет полезным, 2.) развиваются осложнения у плода (аномальные исследования плода, впервые возникшая водянка плода, прогрессирующее или впервые возникшее повреждение органа, или 3.) Развиваются материнские осложнения (синдром зеркала).

Запланированные досрочные роды позволяют медицинскому персоналу предоставлять жизненно необходимые лекарства

Когда вот-вот произойдут преждевременные роды, акушеры должны приложить все усилия для предотвращения осложнений, связанных с преждевременными родами, в том числе:

• Респираторный дистресс
• Сепсис
• Кровотечение из мозга
• ПВЛ

Профилактика осложнений преждевременных родов с помощью бетаметазона

Если срок беременности у ребенка составляет 34 недели или меньше, а акушер планирует преждевременные роды, ребенку следует назначить стероид, например, бетаметазон.Бетаметазон снижает частоту и тяжесть респираторного дистресс-синдрома (РДС), внутрижелудочковых кровоизлияний (кровотечения в мозг), сепсиса и ПВЛ. Стероиды, такие как бетаметазон, способствуют созреванию легких и тканей ребенка.

Профилактика осложнений преждевременных родов с помощью сульфата магния

Сульфат магния также следует вводить внутриутробно, когда вот-вот произойдут преждевременные роды. Недоношенные дети подвержены повышенному риску травм головного мозга и церебрального паралича. Сульфат магния защищает мозг ребенка и снижает риск серьезных двигательных нарушений у ребенка.

Сульфат магния помогает защитить мозг ребенка:

• Увеличение кровотока в головном мозге ребенка
• Уменьшение количества повреждающих молекул, которые высвобождаются, когда травма головного мозга (например, асфиксия при рождении) вызывает воспаление головного мозга
• Обладает антиоксидантным действием
• Снижение возбудимости нейронов (процесс, повреждающий мозг во время инсульта)
• Стабилизирующие мембраны головного мозга
• Предотвращение больших колебаний артериального давления

Сульфат магния следует вводить приблизительно за 24 часа до преждевременных родов и вводят, когда ребенок находится между 24 и 32 неделями беременности .Его можно назначать женщинам с преждевременными родами, преждевременными родами с неповрежденными плодными оболочками и показанными преждевременными родами.

Запланированные досрочные роды позволяют медицинскому персоналу избежать родовых травм

Ранние, запланированные роды могут иметь решающее значение для предотвращения родовых травм, таких как ГИЭ, повреждение головного мозга и церебральный паралич. Ранние роды позволяют родить ребенка до того, как его состояние ухудшится или вызовет вторичные осложнения. Запланированные роды позволяют медицинскому персоналу вводить внутриутробные препараты для защиты мозга ребенка.Они также дают время на подготовку, чтобы обеспечить доступность важных медицинских процедур (например, переливания крови). Планирование имеет решающее значение для обеспечения наличия достаточного количества персонала и медицинского оборудования для надлежащего ухода за матерью и ребенком.

Надежные поверенные по родовым травмам, помогающие детям с 1997 года

Адвокаты юридических центров Reiter & Walsh ABC по родовым травмам специализируются исключительно на родовых травмах. Наша компания помогает семьям и детям, пострадавшим от родовых травм, таких как церебральный паралич, гипоксически-ишемическая энцефалопатия и нарушения развития, заботиться о своих семьях и обеспечивать их безопасное будущее.

Если вас беспокоят задержки в развитии вашего ребенка, церебральный паралич, нарушение обучаемости или задержка в развитии, мы всегда доступны для бесплатной консультации. Наши опытные юристы могут помочь вам понять, чем вызвано состояние вашего ребенка, и помочь вам добиться справедливости в отношении своего ребенка.

Бесплатный обзор корпуса | Доступно 24/7 | Никаких комиссий, пока мы не выиграем

Телефон (бесплатный): 888-419-2229
Нажмите кнопку Live Chat в своем браузере
Заполните нашу онлайн-форму для связи

Ссылки :

• Губка Екатерина Ю., и другие. «Время показанных поздних преждевременных и ранних родов». Акушерство и гинекология 118,2 Pt 1 (2011): 323.
• Graham EM, Ruis KA, Hartman AL, et al. Систематический обзор роли гипоксии-ишемии во время родов в возникновении неонатальной энцефалопатии. Am J Obstet Gynecol 2008; 199: 587.

Беременность на 36 неделе | Беременность, рождение и ребенок

начало содержания

2-минутное чтение

Ваш малыш

Ваш ребенок свернулся клубочком, и ему стало тесно в матке.Они весят около 2,5 кг и имеют размеры около 34 см с головы до пят.

Их легкие и пищеварительная система полностью сформированы, что означает, что они могли бы дышать и питаться самостоятельно, если бы родились сейчас. Всего через неделю ваш ребенок будет считаться доношенным.

Большинство младенцев «увлекаются» примерно в это время. Это означает, что голова опускается в таз, готовый к родам. Но не волнуйтесь, если ваш ребенок еще не помолвлен — некоторые дети не делают этого, пока не начнутся роды.

^{НАЗАД В начало}

Ваше тело

Если ваш ребенок помолвлен, вы можете заметить, что ваша шишка сместилась вниз.Вы также можете почувствовать давление в нижней части живота или шейке матки, и вам, вероятно, придется чаще ходить в туалет.

На последнем месяце беременности вы можете почувствовать сильную одышку, поскольку ребенок прижимается к вашей диафрагме. Это должно облегчиться, когда ребенок погрузится в ваш таз.

^{НАЗАД В начало}

Что нужно помнить

Некоторым женщинам на этой неделе предстоит пройти тестирование на стрептококк группы B («GBS» или «стрептококк группы B»).Это обычная бактерия, которая обитает во влагалище у 1 из 20 женщин, но не имеет симптомов.

Если во влагалище у вас есть стрептококк группы B при рождении, есть небольшая вероятность того, что у ребенка разовьется тяжелая инфекция. Чтобы этого не произошло, женщинам со стрептококком группы B во время родов назначают антибиотики.

Ваш врач или акушерка могут проверить наличие стрептококка группы B, взяв мазок из влагалища на 36 неделе. В некоторых больницах мазок не берут, но назначают антибиотики женщинам, у которых есть определенные факторы риска стрептококка группы B, такие как преждевременные роды или отхождение вод на срок более 18 часов.

Если у вас есть какие-либо вопросы о стрептококке группы B, спросите своего врача или акушерку при следующем посещении.

^{НАЗАД В начало}

Узнайте больше о разработке и обеспечении качества контента healthdirect.

Последнее обновление: сентябрь 2019 г.

Скачок роста плода и прегестационная диабетическая беременность

Реферат

ЦЕЛЬ — Оценить время ускорения роста плода среди ранее существовавших диабетических беременностей (типы 1 и 2) и его взаимосвязь с контролем диабета.Связать ускорение роста плода с факторами, которые могут повлиять на рост плода.

ДИЗАЙН И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ — Это ретроспективное исследование включало все прегестационные диабетические беременности, родившиеся в акушерской больнице третьего уровня в Австралии в период с 1 января 1994 года по 31 декабря 1999 года. возрастные беременности (<10-го центиля) и беременности, которые были прерваны до 20 недель, были исключены.В этой когорте беременным, родившимся в срок, было выполнено как минимум четыре ультразвуковых сканирования. Первые сканирование проводилось до 14 недель беременности и считалось сканированием для датирования. Измерения окружности живота были получены из отчетов УЗИ. Были рассчитаны баллы z для окружности живота в зависимости от срока беременности. Гестации, когда проводилось ультразвуковое сканирование, стратифицировались с четырехнедельными интервалами, начиная с 18 недель и продолжаясь до конца исследования.У большинства этих беременных с диабетом ультразвуковое сканирование проводилось на 18, 28, 32 и 36 неделях. Окружность живота z -баллы для беременных с большими для гестационного возраста (LGA) детьми (> 90-го центиля для гестации) сравнивали с младенцами с нормальным весом при рождении.

РЕЗУЛЬТАТЫ — В исследование была включена 101 беременность с диабетом. У матерей-диабетиков, у которых были дети с LGA, была значительно более высокая масса тела перед беременностью и ИМТ ( P <0.05). Между двумя группами не было различий в материнском возрасте или рождении. Также не было различий в уровнях HbA _1c в первом, втором и третьем триместрах между двумя группами. Окружность живота z -баллы были значительно выше у младенцев с LGA от 18 недель и позже. Различия постепенно увеличивались по мере продвижения беременности. Максимальная разница отмечена в третьем триместре (30–38 недель).

ВЫВОДЫ —Ускорение роста плода LGA у диабетических матерей начинается во втором триместре, начиная с 18 недель.В этом исследовании контроль уровня глюкозы, по-видимому, не оказал прямого влияния на частоту младенцев с LGA, и такое наблюдение могло быть результатом воздействия других факторов.

Макросомия встречается у значительной части плодов беременных женщин с диабетом 1 типа, несмотря на относительно хороший гликемический контроль (1). С появлением современной акушерской помощи частота врожденных пороков развития снизилась, но дети с большим для гестационного возраста (LGA) и связанные с ними осложнения остаются высокими.Можно предположить, что это связано с различными рекомендациями по целевой концентрации глюкозы в крови (2–5). Тем не менее, материнские факторы, такие как ожирение и чрезмерная прибавка веса во время беременности, также могут способствовать развитию новорожденных с LGA (6,7). Плохая корреляция между концентрацией глюкозы в крови и массой тела при рождении также может быть связана с гестационным возрастом, при котором был достигнут жесткий контроль. Этим можно объяснить противоречивые результаты многих опубликованных исследований (8–10).Помимо контроля диабета, материнские характеристики также связаны с младенцами с LGA (8–14).

Недавно сообщалось, что ускорение роста плодов матерей с диабетом начинается на 22 неделе беременности и продолжается, несмотря на улучшение контроля над диабетом (15). Такое ускорение определялось преобладающими концентрациями глюкозы у матери в ранних триместрах. Однако неясно, происходит ли скачок роста плода даже раньше, чем в конце второго триместра.До сих пор остается спорным вопрос о том, определяется ли скорость роста плода контролем диабета в первом или втором триместре. В текущем исследовании мы оценили время ускорения роста плода при ранее существовавшей диабетической беременности (тип 1 и 2) и его связь с контролем диабета (уровни HbA _1c в первом, втором и третьем триместрах). Мы также попытались связать ускорение роста с другими факторами, которые могут влиять на рост плода. К ним относятся материнское родство и ИМТ до беременности.

ДИЗАЙН И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Это ретроспективное исследование было проведено в госпитале Mater Mothers ’Hospital, специализированной акушерской больнице в Брисбене, Австралия. Были включены все прегестационные диабетические беременности (типы 1 и 2), родившиеся в период с 1 января 1994 г. по 31 декабря 1999 г. Диабет 1 типа был определен как женщины с дефицитом инсулина, которым требовался инъекционный инсулин до беременности и документирование дефицита инсулина путем измерения С-пептида или диабетического кетоацидоза в анамнезе.Диабет 2 типа определялся как женщины с поздним началом диабета, вторичным по отношению к инсулинорезистентности. Беременности, для которых не проводилось сканирование дат и серийное сканирование роста, были исключены из этого исследования. Беременности с серьезными врожденными аномалиями плода, многоплодная беременность, беременность с малым для гестационного возраста (<10-го центиля) беременностью и беременности, которые были прерваны до 20 недель, также исключались. Сонографы, выполняющие ультразвуковое сканирование, не имели предварительных знаний о текущем исследовании. Были изучены медицинские карты этих беременностей.

В этой когорте беременным, родившимся в срок, было выполнено как минимум четыре ультразвуковых сканирования. Первое ультразвуковое сканирование обычно проводилось до 14 недель беременности и считалось сканированием датирования. Это использовалось в качестве приблизительной даты для женщин, у которых была неопределенная дата менструации. Для женщин с определенной датой менструации расчетная дата должна быть скорректирована, если расхождение составляет более 10 дней. При преждевременных родах могло быть выполнено менее четырех ультразвуковых исследований.

Измерения окружности живота (AC) были получены из отчетов УЗИ. Были рассчитаны баллы z для окружности живота в зависимости от срока беременности. Номограмма, использованная для расчета показателя AC z , была основана на данных, опубликованных Hadlock et al. (16). Оценка z рассчитывалась по следующей формуле: 1- [AC — среднее AC (специфично для гестации) / 1 SD для AC (специфично для гестации)]. AC был выбран, потому что было установлено, что он более точно отражает массу тела при рождении при диабетической беременности (17).Гестационный возраст, когда проводилось ультразвуковое сканирование, стратифицировали с четырехнедельными интервалами, начиная с 18 недель и продолжая до конца исследования. У большинства этих диабетических беременностей ультразвуковое сканирование проводилось на 18, 28, 32 и 36 неделях. Показатели AC z для беременностей с LGA сравнивались с показателями тех, у которых были дети с нормальным весом при рождении. Ребенок LGA был определен как имеющий вес при рождении> 90-го центиля для гестации на основе диаграммы центиля веса при рождении, полученной для детей, родившихся в той же больнице.

Контроль уровня глюкозы оценивался с помощью домашнего мониторинга уровня глюкозы и HbA _1c . В этих сериях у всех женщин проводился мониторинг уровня глюкозы на дому в амбулаторных условиях. Удовлетворительный домашний мониторинг глюкозы определялся как уровень глюкозы перед приемом пищи <105 г / дл и уровень глюкозы после приема пищи <120 г / дл в большинстве измерений (> 80%). Эти результаты сочетались с нормальным HbA _1c <6,5%.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Всего за период исследования было зарегистрировано 129 диабетических беременностей.Из них 101 беременность с диабетом соответствовала критериям включения и получила ультразвуковое сканирование для датирования, а также серийное сканирование для определения роста плода. Из женщин 65 (64%) страдали диабетом 1 типа, а остальные (36%) — диабетом 2 типа. Распространенность младенцев с LGA была немного выше среди женщин с диабетом 2 типа (50 против 38%, P = 0,26). Не было различий в частоте гипертонии, вызванной беременностью, среди женщин с LGA и младенцев со средним гестационным возрастом (15% против 16%, P = 1.0). Характеристики матери, результаты HbA _1c , срок беременности при родах и масса тела при рождении перечислены в таблице 1. У матерей с диабетом, родивших детей с LGA, ИМТ массы тела перед беременностью был значительно выше ( P <0,05). Между двумя группами не было различий в материнском возрасте или рождении. Также не было различий в уровнях HbA _1c в первом, втором и третьем триместрах между двумя группами. Не было разницы в количестве женщин с удовлетворительным контролем уровня глюкозы в крови в домашних условиях.Срок беременности при родах был сопоставим, но, как и ожидалось, вес при рождении для группы LGA был значительно больше, чем для нормальной группы (3916 против 2903 г, P <0,0005).

Показатели AC z приведены в таблице 2. Показатели AC z были значительно выше для младенцев с LGA, которые были измерены на 18 неделе и позже. Показатели AC z за период от 22 до 26 недель не были статистически значимыми из-за небольшого размера выборки в обеих группах, несмотря на разницу в среднем значении z на 1.071. Различия прогрессивно увеличивались по мере продвижения беременности и достигли максимального значения в третьем триместре (30–34 недели).

ВЫВОДЫ

Макросомия — один из распространенных неблагоприятных исходов, связанных с диабетической беременностью. Это состояние обычно связано с плохим контролем диабета, но материнские характеристики, такие как ожирение, также могут способствовать появлению у детей с LGA (8–14). Было показано, что строгий метаболический контроль улучшает перинатальный исход. Однако, несмотря на повышение перинатальной смертности, макросомия по-прежнему распространена и связана с более высокой перинатальной заболеваемостью.

Текущее исследование показало, что AC плодов LGA были значительно больше, чем их аналоги нормального размера уже на 18 неделе. Эта разница еще больше усилилась в третьем триместре. Такое открытие предполагает, что рост плода был определен очень рано, возможно, даже раньше, чем во втором триместре. Таким образом, на LGA могут влиять факторы, влияющие на плод в первом и втором триместрах. Они могут включать контроль диабета, материнское ожирение, генетические факторы или тяжесть материнского диабета, такие как продолжительность диабета, васкулопатия и тип диабета.

Поскольку оценка z для группы с нормальным весом при рождении была ниже нуля ( z -оценка = -1,1), такое наблюдение может быть частично связано с включением субъектов азиатского происхождения и аборигенов. Обе расы имели более низкий средний вес при рождении и, следовательно, могли иметь более низкий балл AC z . В этом исследовании мы использовали базу данных AC Северной Америки; таким образом, средний AC во втором триместре может быть выше, чем у азиатских и аборигенных аналогов.

Другое возможное объяснение результата z в нижней части второго триместра в группе с нормальным весом при рождении может означать «задержку роста в раннем возрасте».В этой группе было больше женщин с диабетом 1 типа (таблица 1), и у этих женщин был более высокий уровень HbA _1c в первом и втором триместре, что свидетельствует о более низком контроле. У женщин с диабетом 1 типа чаще наблюдалась васкулопатия, более длительная продолжительность диабета, трудности с контролем диабета на ранних сроках беременности и связанные с ними заболевания. Все эти факторы могут способствовать уменьшению размеров плода во втором триместре. Таким образом, более низкий балл z для группы с нормальным весом при рождении может отражать более мелкие плоды, возникшие в результате более тяжелого материнского диабета.Последующее влияние плохо контролируемого материнского диабета, о чем свидетельствует повышенный уровень HbA _1c в этой группе, может свести на нет эффект «ограничения роста» и привести к появлению плодов и младенцев явно нормального размера. В этом исследовании у нас не было данных о продолжительности диабета, васкулопатии, статусе курения, лечении до беременности и общем среднем уровне глюкозы. Поэтому мы не знали, как эти факторы влияют на размер плода. Более того, небольшой размер выборки в двух группах не позволяет провести значимый статистический анализ.

В текущем исследовании у женщин, родивших детей с LGA, не было более высоких уровней HbA _1c . Однако средний уровень HbA _1c в первом триместре 7,5 и 8,1%, наблюдаемый в этом исследовании, был высоким и неприемлемым контролем по текущим стандартам. До зачатия следует добиться лучшего контроля уровня глюкозы. Несколько возможных объяснений могут объяснить такое наблюдение. Во-первых, материнское ожирение может быть одним из основных факторов, способствующих развитию детей с LGA. Исследования женщин с гестационным диабетом подтвердили, что ИМТ матери сильно связан с младенцами с LGA (12–14).В текущем исследовании женщины, родившие детей с LGA, действительно имели более высокий вес перед беременностью и ИМТ матери, а женщины с диабетом 2 типа с большей вероятностью рожали детей с LGA. Была сильная связь между материнским ожирением и диабетом 2 типа.

Во-вторых, раннее программирование роста плода за счет повышения уровня глюкозы у матери в период периконцепции может привести к появлению последующих детей с LGA. Предыдущие исследования показали, что уровни HbA _1c в первом и втором триместре беременности были связаны с макросомией (18–20).Gold et al. (18) показали, что контроль уровня глюкозы в периконцепции был наиболее предсказуемым для веса при рождении при беременности с диабетом 1 типа (18). К сожалению, у большинства женщин, включенных в это исследование, первые показания HbA _1c были сделаны на 8 неделе беременности или после нее. Таким образом, у нас не было достаточных данных для оценки роли периконцептивного контроля диабета на заболеваемость младенцев с LGA.

В-третьих, HbA _1c не может быть хорошим предсказателем для младенцев с LGA. Kyne-Grzebalski et al.(21) показали, что эпизодическая гипергликемия может быть связана с нормальными результатами HbA _1c . Было много доказательств того, что плохо контролируемый диабет был связан с макросомией плода (22,23). Также хорошо известно, что у многих женщин с удовлетворительным контролем уровня глюкозы на основе HbA _1c или профиля сахара все еще рождались дети с LGA. Это может быть связано с эпизодической гипергликемией, что не отражается в результатах HbA _1c .

В-четвертых, как описано ранее, младенцы из группы с нормальным весом при рождении могут иметь комбинацию ограничения внутриутробного развития из-за плохих характеристик диабета у матери и последующего ускорения роста из-за повышенного уровня глюкозы у матери.Рост плода — сложный процесс, в котором задействовано множество факторов. Поэтому было сложно определить конкретный фактор, который мог бы полностью объяснить результат, наблюдаемый в этом исследовании.

В заключение, настоящее исследование показало, что ускорение роста плода LGA у диабетических матерей начинается во втором триместре, начиная с 18 недель. В этом исследовании контроль уровня глюкозы не оказал прямого влияния на частоту младенцев с LGA. На этот противоречивый вывод могли повлиять различные смешивающие факторы.Взаимодействие между факторами, вызывающими задержку внутриутробного развития плода, такими как васкулопатия и давний диабет 1 типа, в сочетании с факторами, вызывающими большие дети, такими как плохой контроль глюкозы и материнское ожирение, могло привести к такому противоречивому результату.

Таблица 1 —

Характеристики матери и уровни HbA в первом, втором и третьем триместрах _1c для беременных с нормальной массой тела при рождении по сравнению с беременностями с LGA

Таблица 2 —

AC z — оценка для нормально выращенные и плод LGA

Сноски

• Запросы на переписку и перепечатку направляйте в Shell Fean Wong, Отдел материнской медицины плода, Mater Mothers ‘Hospital, Raymond Terrace, Южный Брисбен, QLD 4101, Австралия.Электронная почта: shellwong {at} hotmail.com.

  Получено для публикации 19 ноября 2001 г. и принято в пересмотренной форме 5 июля 2002 г.

  В таблице в другом месте этого выпуска показаны общепринятые и Système International (SI) единицы и коэффициенты пересчета для многих веществ.

• УХОД ЗА ДИАБЕТОМ

Ссылки

1. ↵

   Fraser R: Контроль диабета при беременности и внутриутробном развитии плода. Br J Obstet Gynaecol 102: 275–277, 1995

2. ↵

   Combs CA, Gunderson E, Kitzmiller JL, Gavin LA, Main EK: Связь макросомии плода с постпрандиальным контролем уровня глюкозы у матери во время беременности.Уход за диабетом 15: 1251–1257, 1992

3. Карлссон К., Кьельмер I. Исход диабетической беременности в зависимости от уровня сахара в крови матери. Am J Obstet Gynecol 15: 213–220, 1972

4. Лангер О: Профилактика макросомии. При сахарном диабете при беременности. Клиническое акушерство и гинекология Байера. Лондон, Байер Тиндалл, 1991, стр. 333–347

5. ↵

   Гарнер П.: Сахарный диабет I типа и беременность.Lancet 346: 157–161, 1995

6. ↵

   Boyd ME, Usher RH, McLean FH: Макросомия плода: прогноз, риски, предлагаемое лечение. Obstet Gynecol 61: 715–722, 1983

7. ↵

   Madsen H, Ditzel J: Влияние веса матери, курения, сосудистых осложнений и регуляции уровня глюкозы на массу тела новорожденных женщин с диабетом 1 типа. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 39: 175–179, 1991

8. ↵

   Peck RW, Price DE, Lang GD, MacVicar J, Hearnshaw JR: Вес при рождении детей, рожденных от матерей с диабетом 1 типа: связано ли это с контроль уровня глюкозы в крови в первом триместре? Diabet Med 8: 258–262, 1991

9. Persson B, Hanson U: Размер плода при рождении в зависимости от качества контроля уровня глюкозы в крови при беременности, осложненной прегестационным сахарным диабетом.Br J Obstet Gynaecol 103: 427–433, 1996

10. ↵

    Стаббс С.М., Лесли Р.Д., Джон П.Н.: Макросомия плода и контроль материнского диабета во время беременности. Br Med J (Clin Res Ed) 282: 439–440, 1981

11. Jovanovic-Peterson L, Peterson CM, Reed GF, Metzger BE, Mills JL, Knopp RH, Aarons JH: Уровни глюкозы у матери после приема пищи и у младенца вес при рождении: исследование диабета на ранних сроках беременности. I. Исследование диабета в ранней беременности, проведенное Национальным институтом детского здоровья и развития человека.Am J Obstet Gynecol. 164: 103–111, 1991

12. ↵

    Хирамацу Й., Масуяма Х., Мизутани Й., Кудо Т., Огуни Н., Огуни Й .: Младенцы с тяжелым сроком свидания: их происхождение и связь с гестационным диабетом. J Obstet Gynaecol Res 26: 193–198, 2000

13. Lao TT, Ho LF: Нарушение толерантности к глюкозе и исход беременности у китайских женщин с высоким индексом массы тела. Hum Reprod 15: 1826–1829, 2000

14. ↵

    Окун Н., Верма А., Митчелл Б.Ф., Флауэрдью Г.: Относительное значение материнских конституциональных факторов и непереносимости глюкозы во время беременности в развитии макросомии новорожденных.J Matern Fetal Med 6: 285–290, 1997

15. ↵

    Raychaudhuri K, Maresh MJ: Контроль гликемии на протяжении всей беременности и роста плода при инсулинозависимом диабете. Obstet Gynecol 95: 190–194, 2000

16. ↵

    Hadlock FP, Deter RL, Harrist RB, Park SK: Оценка возраста плода: компьютерный анализ нескольких параметров роста плода. Радиология 152: 497–501, 1984

17. ↵

    Wong SF, Chan FY, Cincotta R, Oats JJN, McIntyre HD: Сонографическая оценка веса плода у макросомных плодов: диабетическая и недиабетическая беременность.Aust NZJ Obstet Gynaecol (Suppl.) 41: 429–432, 2001

18. ↵

    Gold AE, Reilly R, Little J, Walker JD: Влияние гликемического контроля в период до зачатия и ранняя беременность на роды вес у женщин с ИЗСД. Diabetes Care 21: 535–538, 1998

19. Rey E, Attie C, Bonin A: Влияние контроля диабета в первом триместре на частоту макросомии. Am J Obstet Gynecol 181: 202–206, 1999

20. ↵

    Djelmis J, Blajic J, Bukovic D, Pfeifer D, Ivanisevic M, Kendic S, Votava-Raic A: гликозилированный гемоглобин, нормальный рост плода и беременность с инсулинозависимым сахарным диабетом.Coll Antropol 21: 621–629, 1997

21. ↵

    Kyne-Grzebalski D, Wood L, Marshall SM, Taylor R: Эпизодическая гипергликемия у беременных с хорошо контролируемым сахарным диабетом 1 типа: главный потенциальный фактор, лежащий в основе макросомии . Diabet Med 16: 702–706, 1999

22. ↵

    Schwartz R, Teramo KA: Влияние диабетической беременности на плод и новорожденного. Семин Перинатол 24: 120–135, 2000

23. ↵

    Лангер О., Конвей Д.Л.: Уровень гликемии и перинатальный исход при прегестационном диабете.J Matern Fetal Med 9: 35–41, 2000

Преждевременные (преждевременные) роды — начало родов раньше, чем через 37 недель

Что такое преждевременные роды?

Преждевременные роды возникают, когда схватки начинаются до 37-й недели беременности. Наряду с схватками происходят изменения в шейке матки, которые сигнализируют о начале родов. Шейка матки истончается, и этот процесс называется стиранием, и она начинает расширяться, так что ребенок может попасть в родовые пути. Нормальная беременность длится около 40 недель, поэтому любые роды, которые начинаются раньше, называются ранними или преждевременными родами.

Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) сообщили, что преждевременные роды происходили примерно в одном из каждых 10 родов в США в 2014 году. Пик этого показателя пришелся на 2006 год, когда этот показатель составлял почти 13%, что более чем на треть выше. чем в начале 1980-х годов. В большинстве случаев конкретная причина преждевременных родов неизвестна. Выявлены некоторые факторы риска, которые повышают вероятность преждевременных родов у женщины. Помимо преждевременного разрыва амниотического мешка, некоторые из этих основных факторов риска, выявленных клиникой Майо, включают следующее:

Материнские факторы преждевременных родов:

• Преэклампсия или высокое кровяное давление во время беременности
• Хронические проблемы со здоровьем, включая диабет и болезнь почек
• Инфекции, особенно стрептококковые инфекции, инфекции мочевыводящих путей, вагинальные инфекции и инфекции тканей плода или плаценты
• Аномальное строение матки
• Несостоятельность шейки матки или слабая шейка матки, которая не может оставаться закрытой по мере роста ребенка
• Предыдущие преждевременные роды

Факторы риска преждевременных родов, связанные с беременностью:

• Аномальная плацента или снижение плацентарной функции
• Предлежание плаценты, при котором плацента располагается необычно низко в матке, иногда закрывая отверстие, ведущее к шейке матки
• Отслойка плаценты, при которой шейка матки отделяется от матки на слишком раннем сроке беременности
• Преждевременный разрыв оболочек околоплодных вод
• Гидрамнион или слишком много околоплодных вод

Факторы риска преждевременных родов с участием плода:

• Признаки нездоровой среды в матке, обычно обнаруживаемые по поведению плода
• Беременна двойней, тройней или более.
• Эритробластоз плода или несовместимость резус / группа крови

Регулярный дородовой уход у вашего акушера поможет выявить большинство из этих проблем. На самом деле, хороший дородовой уход и питание — два лучших способа снизить риск преждевременных родов.

Каковы признаки и симптомы преждевременных родов?

Предупреждающие признаки преждевременных родов очень похожи на роды, происходящие в срок. Каждая женщина переживает их по-разному. Сначала они могут быть очевидными или незаметными.Если вы беспокоитесь, что у вас могут быть схватки, немедленно обратитесь к врачу. Не беспокойтесь о возможной ложной тревоге. Все в вашей родильной бригаде будут рады вас заверить, если это так. Если это ранние роды, чем раньше вы и ваш врач их вылечите, тем больше шансов на благоприятный исход для вас и вашего ребенка.

Предупреждающие признаки и симптомы преждевременных родов включают:

• Пять или более схваток за час. Они могут ощущаться как менструальные спазмы или быть относительно безболезненными.
• Водянистая жидкость, вытекающая из влагалища, либо фонтан или струйка жидкости — это может указывать на то, что вода разошлась.
• Тупая, глубокая боль в спине ниже талии. Он может быть постоянным, а может приходить и уходить.
• Расстройство кишечника, тошнота или диарея
• Давление в области таза или нижней части живота, которое может ощущаться, как будто ваш ребенок давит вниз. Давление также может казаться вам необходимым для дефекации.
• Кровянистые выделения или кровотечения из влагалища
• Увеличение или изменение выделений из влагалища — они могут быть водянистыми, кровянистыми или включать слизистые

Поскольку симптомы преждевременных родов могут напоминать другие медицинские проблемы, лучше всего поставить диагноз вашему врачу.Помните, что у беременных женщин обычно возникают легкие схватки Брэкстона-Хикса на поздних сроках беременности. Однако у них обычно не бывает частых, регулярных схваток, если только они не рожают!

Каковы факторы риска преждевременных родов?

Наличие фактора риска или даже нескольких факторов риска не означает, что у вас начнутся преждевременные роды. Женщины без факторов риска также могут испытывать преждевременные роды по неизвестной причине. Однако, если у вас есть какие-либо из перечисленных ниже факторов риска, обсудите их со своим врачом и узнайте, что делать в случае преждевременных родов.

• У вас в анамнезе есть инфекции мочевого пузыря или мочевыводящих путей
• У вас венерическое заболевание или вагинальная инфекция
• Дефицит эритроцитов (анемия), особенно на ранних сроках беременности
• У вас была инфекция, во время беременности у вас поднялась температура выше 101 градуса по Фаренгейту
• У вас необъяснимое вагинальное кровотечение в любое время после 20-й недели беременности
• Вы сделали несколько абортов в первом триместре или один или несколько абортов во втором триместре
• До беременности у вас был недостаточный или избыточный вес
• У вас нарушение свертываемости крови, например тромбофилия
• Вы забеременели в результате экстракорпорального оплодотворения (ЭКО)
• Вы забеременели в течение шести месяцев после рождения предыдущего ребенка
• Вы мало или совсем не получали дородовой помощи
• Вы продолжали курить, употреблять алкоголь или запрещенные наркотики во время беременности
• Вы находитесь в ситуации домашнего насилия, физического, сексуального или эмоционального насилия
• У вас мало социальной поддержки
• Вы переживаете высокий уровень стресса
• Вы — человек с неопределенным или слишком низким доходом для удовлетворения ваших потребностей
• Ваша работа связана с длительным стоянием

Если вы знаете, что у вас есть риск преждевременных родов, обратитесь к акушеру, прежде чем забеременеть, чтобы вы могли начать беременность в лучшем состоянии.После того, как вы забеременели, очень важен хороший дородовой уход. Ваш врач обсудит ведение вашей беременности для предотвращения преждевременных родов с учетом вашей ситуации и факторов риска.

В дополнение к факторам риска, указанным выше, CDC определил некоторые конкретные риски, основанные на возрасте и этнической принадлежности. Например, вероятность преждевременных родов и родов у женщин афроамериканского происхождения на 50% выше, чем у женщин европеоидной расы. Женщины в возрасте до 18 лет также более склонны к преждевременным родам, как и женщины старше 35 лет.

Если у меня есть риск преждевременных родов, что я могу сделать, чтобы предотвратить это?

Даже если вы подвержены более высокому риску преждевременных родов, вы можете многое сделать для здоровой и доношенной беременности. Получите качественную дородовую помощь у своего акушера. Ваш врач будет следить за вашим здоровьем и здоровьем вашего ребенка. Обязательно обсудите любые симптомы, которые вас беспокоят, даже если вы думаете, что они кажутся незначительными.

• Придерживайтесь хорошо сбалансированной диеты, включая дополнительные кальций, железо и фолиевую кислоту.Принимайте витамины для беременных каждый день — по возможности, за несколько месяцев до беременности.
• Держитесь подальше от табака, алкоголя и запрещенных наркотиков на протяжении всей беременности.
• Проконсультируйтесь с врачом относительно любых лекарств, которые вы принимаете, в том числе лекарств, отпускаемых без рецепта, и травяных добавок.
• Исследование клиники Майо предполагает связь между преждевременными родами и беременностями, которые происходят с интервалом менее шести месяцев. Подумайте о том, чтобы обсудить с врачом интервалы между беременностями.
• Исследования также показывают связь между преждевременными родами и экстракорпоральным оплодотворением (ЭКО), поскольку ЭКО часто приводит к многоплодной беременности, что является фактором риска преждевременных родов. Это еще одна тема, которую следует обсудить с вашим акушером.
• Ваш врач может порекомендовать лекарства для снижения риска преждевременных родов, включая еженедельные инъекции или вагинальные свечи прогестерона во втором триместре.
• Ваш врач может посоветовать вам ограничить подъем тяжестей, физические нагрузки или проводить слишком много времени на ногах, если вы подвержены риску преждевременных родов или проявляете признаки преждевременных родов.
• Поскольку хронические заболевания, такие как диабет и высокое кровяное давление, увеличивают риск преждевременных родов, важно, чтобы вы работали в тесном сотрудничестве со своим врачом, чтобы контролировать их во время беременности.

Благодаря достижениям в области здравоохранения недоношенных детей, все больше детей, рожденных до 40 недель, выживают и чувствуют себя хорошо. Тем не менее, предотвращение ранних схваток и родов — лучший способ сохранить здоровье ребенка.

Как отличить реальное сокращение от сокращения Брэкстона-Хикса?

Вы могли испытывать безболезненные схватки Брэкстона-Хикса на протяжении третьего триместра беременности.Обычно они нерегулярны и не вызывают раскрытия шейки матки. По мере приближения срока родов эти «практические схватки» могут стать более частыми, и женщины часто опасаются, что у них могут быть схватки. Для женщин во время их первой беременности может быть трудно отличить «настоящие» схватки от схваток Брэкстона-Хикса на более поздних сроках беременности.

Если вы считаете, что у вас схватки, не являющиеся сокращениями Брэкстона-Хикса, пейте жидкость, избегайте физических нагрузок и отдыхайте.Это часто останавливает ложные схватки. Если у вас действительно преждевременные роды, схватки продолжатся.

Чтобы проверить, нет ли сокращений, проверяйте живот, пока вы лежите. Используйте кончики пальцев в нескольких местах живота. Во время истинного сокращения ваш живот будет твердеть во всем, поскольку сокращаются мышцы вашей матки. По мере ослабления сокращения матка снова становится мягкой, а живот расслабляется. Измерьте время схваток, начиная с начала одного сокращения до начала следующего.

Подождите как минимум один час, если вы не почувствуете другого симптома, например, отхождения воды. Если у вас произошло более четырех или пяти настоящих схваток в течение часа или появился другой симптом, указанный выше, немедленно обратитесь к врачу или обратитесь в больницу. Возможно, у вас действительно ранние роды, и важно действовать немедленно.

Что мне делать, если я думаю, что у меня начнутся преждевременные роды?

Если вы думаете, что у вас появились признаки преждевременных родов, немедленно обратитесь к врачу.Узнав о симптомах преждевременных родов, вы даете себе и своему ребенку наилучшие шансы на хорошее здоровье. Примите следующие меры, если вы чувствуете, что, возможно, испытываете симптомы преждевременных родов:

• Опорожните мочевой пузырь, но не напрягайтесь и не давите, чтобы попытаться опорожнить кишечник .
• Лягте на левый бок. Часто это замедляет или прекращает симптомы ранних родов.
• Не лежите на спине, это может усилить схватки.
• Выпейте несколько стаканов воды. Обезвоживание иногда может вызывать схватки.
• Измерьте время схваток в течение одного часа, от начала одного сокращения до начала следующего.

Если симптомы продолжаются или ухудшаются, например, схватки учащаются или становятся более болезненными, снова позвоните своему врачу или обратитесь в больницу. Единственный способ определить, действительно ли вы находитесь в состоянии преждевременных родов, — это осмотреть вашу шейку матки врачом. Если она начинает открываться, виноваты могут быть ранние роды.

Ваш врач расскажет вам о своих выводах и доступных вариантах после того, как осмотрит вас. Они захотят узнать имеющуюся у вас информацию, такую ​​как время схваток, когда они начались, а также любые другие признаки или симптомы, которые вы испытали.

Всегда ли преждевременные роды приводят к преждевременным родам моего ребенка?

Преждевременные роды не всегда означают, что у вас будут преждевременные роды. Фактически, по данным CDC, до 50% женщин, у которых возникли преждевременные роды, рожают на 37 неделе или позже.Иногда ранние роды прекращаются сами по себе, в то время как в других обстоятельствах врач должен вмешаться, чтобы остановить роды. Например, постельный режим иногда назначают женщинам, у которых начинаются роды и обнаруживается некоторое расширение шейки матки. Цель состоит в том, чтобы остановить роды и как можно дольше удержать ребенка в утробе матери.

Американский конгресс акушеров и гинекологов сообщает, что только около 10% женщин с преждевременными родами рожают в течение семи дней. Примерно в 30% случаев преждевременных родов роды прекращаются сами по себе.Врач определит, поможет ли лечение, например, лекарства для задержки родов или ускорения развития ребенка, в зависимости от ваших обстоятельств.

Какие существуют методы лечения преждевременных родов?

Врач проведет несколько анализов, чтобы решить, нужно ли вам оставаться в больнице или получать другую помощь в случае преждевременных родов. Они осмотрят вашу шейку матки, чтобы определить, не начала ли она расширяться. Часто они будут осматривать вас несколько раз в течение определенного периода времени.Вы также можете пройти трансвагинальное УЗИ, чтобы измерить длину шейки матки.

Врач может взять мазок жидкости из влагалищного канала, чтобы определить, присутствует ли белок, называемый фибронектином плода. Этот белок, если он присутствует, указывает на более высокую вероятность преждевременных родов. Этот белок действует как клей, удерживая амниотический мешок внутри матки.

Врач, вероятно, будет следить за вашими схватками с помощью монитора матки, ремня, который проходит вокруг вашего живота и прикрепляется к машине, отслеживающей схватки.Они также могут порекомендовать процедуру, называемую амниоцентезом зрелости. Этот тест удаляет часть околоплодных вод из матки, чтобы определить зрелость легких вашего ребенка, а также наличие инфекции в околоплодных водах.

У некоторых женщин короткая или слабая шейка матки — состояние, называемое цервикальной недостаточностью. Это может привести к преждевременным родам. В этих случаях врач может порекомендовать процедуру, называемую серкляжем шейки матки, если вы беременны менее 24 недель, у вас в анамнезе есть преждевременные роды или короткая шейка матки или есть признаки того, что ваша шейка матки начала расширяться.В этой процедуре врач накладывает сильные швы, чтобы удерживать шейку матки закрытой, пока вы не достигнете 36-й недели беременности.

Если вы не достигли 34-й недели беременности, врач может порекомендовать вам остаться в больнице и ограничить вас постельным режимом для наблюдения за вашим состоянием. Ваш врач может также порекомендовать более частые дородовые посещения, если вам разрешат вернуться домой.

В зависимости от того, что найдет врач, вы можете получить одно или несколько лекарств. Это может быть, чтобы остановить или замедлить схватки, ускорить развитие ребенка или помочь вам почувствовать себя лучше.Общие лекарства, назначаемые женщинам при преждевременных родах, включают:

• Сульфат магния : вводится через капельницу, иногда сначала в большой дозе, а затем в меньшей, непрерывной дозе в течение 24 часов или более. Скорее всего, вы получите сульфат магния, если беременность меньше 32 недель и есть риск преждевременных родов в течение следующих 24 часов. Это лекарство также помогает снизить риск таких осложнений, как церебральный паралич, у детей, родившихся рано.
• Кортикостероиды : эти препараты проникают через материнско-плацентарный гематоэнцефалический барьер, и их назначают, чтобы ускорить развитие легких и мозга ребенка до рождения.У вас больше шансов получить их, если вы находитесь на сроке от 24 до 34 недель беременности.
• Токолитические препараты : Эти препараты назначаются для отсрочки родов до 48 часов, чтобы можно было вводить кортикостероиды и сульфат магния и успевать подействовать. Они также позволяют женщинам перебраться в больницы с особым вниманием к недоношенным детям. Если роды не прекращаются и роды кажутся неизбежными, вашему ребенку потребуется помощь таких специалистов, как неонатолог и отделение интенсивной терапии новорожденных.

Независимо от конкретных процедур, рекомендуемых вашим врачом, он обсудит плюсы и минусы каждой из них, ожидаемые результаты лечения и причины рекомендаций. Если лечение не остановит преждевременные роды или врач считает, что вы или ваш ребенок в опасности, вы родите ребенка. Иногда может быть рекомендовано кесарево сечение (кесарево сечение), если врач считает, что возникла неотложная ситуация.

Что произойдет, если мой ребенок родится слишком рано?

У детей, которые дольше остаются в утробе матери, больше шансов родиться здоровыми.Недоношенные дети имеют более высокий риск проблем с дыханием, неврологических осложнений, пищеварительных осложнений. Чем раньше рождается ребенок, тем больше вероятность возникновения проблем и больше проблем. Однако благодаря исследованиям, медицине и технологическим достижениям выживает больше недоношенных детей и избегает многих долгосрочных осложнений, чем когда-либо прежде.

У недоношенных детей, рожденных в больницах с отделениями интенсивной терапии новорожденных, лучшие результаты. Младенцы, родившиеся через 32 недели, имеют очень высокую выживаемость и успешность.Ранние младенцы борются, потому что их тела и органы еще не полностью созрели. Они маленькие, с массой тела при рождении менее 5,5 фунтов, и им нужна дополнительная помощь, чтобы оставаться в тепле, есть, дышать и бороться с инфекциями.

Лучшая профилактика преждевременных родов — это дородовой уход, питание и осведомленность о факторах риска и признаках ранних родов. Если у вас есть опасения по поводу преждевременных родов, немедленно свяжитесь с нами по телефону 913-948-9636.

Задержка внутриутробного развития — Американский семейный врач

1.Бернштейн I, Габбе С.Г. Ограничение внутриутробного развития. В: Габби С.Г., Нибил Дж. Р., Симпсон Дж. Л., Аннас Дж. Дж., Ред. Акушерство: нормальная и проблемная беременность. 3-е изд. Нью-Йорк: Черчилль-Ливингстон, 1996; 863–86 ….

2. Данн PM.
Поиск перинатальных определений и стандартов. Acta Paediatr Scand Suppl .
1985; 319: 7–16.

3. Кризи Р.К., Резник Р. Ограничение внутриутробного развития. В: Creasy RK, Resnik R, eds. Материнско-фетальная медицина: принципы и практика.3-е изд. Филадельфия: Сондерс, 1994; 558–74.

4. Гардози Дж.,
Чанг А,
Калян Б,
Сахота Д,
Симондс Э.М.
Индивидуальные карты дородового роста. Ланцет .
1992. 339 (8788): 283–7.

5. McCormick MC.
Вклад низкой массы тела при рождении в младенческую смертность и детскую заболеваемость. N Engl J Med .
1985; 312: 82–90.

6. Пайпер Дж. М.,
Лангер О,
Ксенакис Э.М.,
МакФарланд М,
Эллиотт Б.Д.,
Беркус MD.Перинатальный исход у плодов с задержкой роста: отличаются ли беременности с гипертонической и нормотонической беременностью? Акушерский гинекол .
1996; 88: 194–9.

7. Абрамс БФ,
Ларос РК мл.
Вес до беременности, прибавка в весе и вес при рождении [опубликованные ошибки приведены в Am J Obstet Gynecol 1986; 155: 918]. Am J Obstet Gynecol .
1986; 154: 503–9.

8. Лехтиг А,
Ярбро С,
Дельгадо Х,
Марторелл Р,
Klein RE,
Бехар М.Влияние умеренного недоедания матери на плаценту. Am J Obstet Gynecol .
1975; 123: 191–201.

9. Догерти ЧР,
Джонс А.Д.
Детерминанты веса при рождении. Am J Obstet Gynecol .
1982; 144: 190–200.

10. Nilsen ST,
Саген Н,
Ким ХК,
Бергсьо П.
Курение, уровень гемоглобина и вес при рождении при нормальной беременности. Am J Obstet Gynecol .
1984. 148: 752–8.

11.Миллс JL,
Граубард Б.И.,
Harley EE,
Роадс GG,
Berendes HW.
Потребление алкоголя матерью и вес при рождении. Сколько пить во время беременности безопасно? ЯМА .
1984; 252: 1875–9.

12. Калверт, JP,
Crean EE,
Ньюкомб Р.Г.,
Пирсон Дж. Ф.
Антенатальные скрининговые измерения по высоте симфиза. BMJ [Clin Res] .
1982; 285: 846–9.

13. Дубилет П.М.,
Benson CB.
Сонографическая оценка задержки внутриутробного развития. AJR Am J Roentgenol .
1995; 164: 709–17.

14. Хэдлок Ф. Ультразвуковая оценка роста плода. В: Callen P, ed. Ультрасонография в акушерстве и гинекологии. 3-е изд. Филадельфия: Сондерс, 1994; 129–42.

15. Queenan JT, ed. Ведение беременности высокого риска. 3-е изд. Бостон: Blackwell Scientific, 1994: 402–12.

16. Veille JC,
Канаан К.
Дуплексная допплерография почечной артерии плода у нормальных и аномальных плодов. Am J Obstet Gynecol .
1989. 161 (6 Pt 1): 1502–7.

17. Ferrazzi E,
Беллотти М,
Vegni C,
Барбера А,
Della Peruta S,
Ферро Б,

и другие.
Кривые пупочного кровотока в сравнении с биофизическим профилем плода при гипертонической беременности. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol .
1989. 33: 199–208.

18. Флейшер А,
Шульман H,
Фармакидес Г,
Bracero L,
Блаттнер П.,
Рэндольф Г.Волновые формы волны скорости пупочной артерии и задержка внутриутробного развития. Am J Obstet Gynecol .
1985; 151: 502–5.

19. Каззи GM,
Валовая TL,
Сокол РЖ,
Kazzi NJ.
Обнаружение задержки внутриутробного развития: новое применение для ультразвуковой оценки плаценты. Am J Obstet Gynecol .
1983; 145: 733–7.

20. Пазос Р,
Вуоло К,
Аладжем С,
Лейк Дж,
Андерсон К.
Связь спонтанных замедлений сердца плода во время дородового нестрессового тестирования и задержки внутриутробного развития плода. Am J Obstet Gynecol .
1982; 144: 574–7.

21. Мэннинг Ф.А.,
Моррисон I,
Харман CR,
Ланге И.Р.,
Ментикоглу С.
Оценка плода, основанная на биофизическом профилировании плода: опыт 19 221 случаев беременности с высоким риском. II. Анализ ложноотрицательных смертей плода. Am J Obstet Gynecol .
1987. 157 (4 Pt 1): 880–4.

22. Мэннинг Ф.А.,
Снайдерс Р,
Харман CR,
Николаидес К,
Menticoglou S,
Моррисон И.Оценка биофизического профиля плода. VI. Корреляция с рН внутриутробной пупочной вены плода. Am J Obstet Gynecol .
1993. 169: 755–63.

23. Divon MY, г.
Hsu HW.
Кривые скорости кровотока матери и плода при задержке внутриутробного развития. Clin Obstet Gynecol .
1992; 35: 156–71.

24. Американский колледж акушеров и гинекологов. Дородовое наблюдение за плодом. Технический бюллетень ACOG № 188; Январь 1994 г.

25. Рибберт Л.С.,
ван Линген Р.А.,
Visser GH.
Непрерывная материнская гипероксигенация в лечении задержки роста плода на ранних стадиях. Ультразвуковой акушерский гинеколь .
1991; 1: 331–6.

26. Трудингер Б.Дж.,
Повар CM,
Томпсон Р.С.,
Джайлз В.Б.
Терапия низкими дозами аспирина улучшает вес плода при пупо-плацентарной недостаточности. Am J Obstet Gynecol .
1988. 159: 681–5.

27. Узан С,
Beaufils M,
Брерт G,
Базен Б,
Capitant C,
Пэрис Дж.Профилактика задержки роста плода с помощью аспирина в низких дозах: результаты исследования EPREDA. Ланцет .
1991. 337 (8755): 1427–31.

28. Липпер Э,
Лук-порей,
Gartner LM,
Греллонг Б.
Детерминанты нейроповеденческого исхода у детей с низкой массой тела при рождении. Педиатрия .
1981; 67: 502–5.

29. Робертсон К.М.,
Травит ПК,
Кайл Дж. М..
Успеваемость в восьмилетней школе и рост недоношенных детей с малым для гестационного возраста младенцами: сравнительное исследование с предметами, подобранными по весу при рождении или гестационному возрасту. Дж. Педиатр .
1990; 116: 19–26.

30.