Гемоглобин норма в 3 месяца: Низкий гемоглобин у грудных детей. Причины

12/л (10 в ст. 12/л), г/л (грамм на литр), % (процент), фл (фемтолитр), пг (пикограмм).

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Венозную, капиллярную кровь.

Как правильно подготовиться к исследованию?

1. Исключить из рациона алкоголь и лекарственные препараты (по согласованию с врачом) за сутки до исследования.
2. Не принимать пищу в течение 8 часов перед исследованием, можно пить чистую негазированную воду.
3. Исключить физическое и эмоциональное перенапряжение и не курить в течение 30 минут до исследования.

Общая информация об исследовании

Общий анализ крови, как правило, включает в себя от 8 до 30 пунктов: подсчет количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов в 1 микролитре или литре крови, а также ряд других показателей, описывающих форму, объем и другие характеристики этих клеток.

Обычно в дополнение к этим показателям общего анализа крови назначается лейкоцитарная формула (процентное соотношение различных форм лейкоцитов) и подсчет скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Такое расширенное исследование чаще называют клиническим анализом крови.

Основные показатели, которые входят в таблицу результатов общего анализа крови:

• количество лейкоцитов (white blood cells, WBC),
• количество эритроцитов (red blood cells, RBC),
• уровень гемоглобина (hemoglobin content, Hb),
• гематокрит (hematocrit, Hct),
• средний объем эритроцита (MCV),
• среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH),
• средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах (MCHC),
• тромбоциты (platelet count, PC).

Кровь состоит из клеток (форменных элементов) и жидкой части – плазмы. Эти клетки – эритроциты, лейкоциты и тромбоциты – образуются и созревают в костном мозге и должны попадать в системный кровоток по мере необходимости.

При изучении мазка крови под микроскопом капля крови помещается на стекло, размазывается шпателем, а затем окрашивается специальным красителем и высушивается. После этого врач лаборатории может детально рассмотреть ее под микроскопом.

Расшифровка общего анализа крови предполагает подсчёт форменных элементов и расчёт некоторых косвенных показателей. Так, отношение объема форменных элементов к плазме называется гематокритом. Изменение этого показателя характеризует степень «разжижения» или «сгущения» крови.

Лейкоциты

Лейкоциты – клетки, помогающие организму бороться с инфекцией. Они способны определять чужеродные агенты (бактерии, вирусы) в организме и уничтожать их.

Выделяют 5 различных видов лейкоцитов: эозинофилы, базофилы, нейтрофилы, лимфоциты и моноциты. Подсчет количества лейкоцитов, входящий в общий анализ крови, позволяет узнать суммарное количество всех типов клеток, лейкоцитарная формула, определяемая при клиническом анализе крови, – каждого типа в отдельности.

Общее количество лейкоцитов, как правило, повышено при остром инфекционном процессе, вызванном бактериями. Если лейкоцитов слишком мало, то организм становится более подверженным различным инфекциям.

Эритроциты

Эритроциты – клетки, имеющие форму бублика с более тонкой частью в центре вместо дырки. В их составе есть гемоглобин – белок, содержащий железо, который обладает способностью переносить кислород от легких к тканям и органам, а углекислый газ – от тканей и органов к легким, из которых он выдыхается. Общий анализ крови позволяет определить, достаточное ли количество эритроцитов содержится в крови, какова их форма, размеры и содержание в них гемоглобина (MCV, MCH, MCHC). В норме эритроциты должны быть одинаковы, однако при таких состояниях, как B₁₂— или железодефицитная анемия, форма эритроцитов и их размер могут изменяться. Если количество эритроцитов, выявляемое общим анализом крови, снижено, значит, у пациента анемия, что может проявляться слабостью, быстрой утомляемостью и одышкой. Реже встречается повышение общего количества эритроцитов (эритроцитоз, или полицитемия).

Тромбоциты

Тромбоциты – клетки, играющие значительную роль в свертывании крови. Если у человека снижено количество тромбоцитов, риск кровотечения и образования синяков у него повышен.

Для чего используется исследование?

Данный тест применяют для общей оценки состояния здоровья, диагностики анемии, инфекций и множества других заболеваний. Фактически это совокупность анализов, оценивающих различные показатели крови.

• Подсчет количества лейкоцитов определяет количество лейкоцитов в единице крови (литре или микролитре). Его повышение или понижение может иметь значение в диагностике инфекций или, например, заболеваний костного мозга.
• Соответственно, количество эритроцитов в единице крови (литре или микролитре) определяет подсчет количества эритроцитов. Он необходим для диагностики анемии или полицитемии и дифференциальной диагностики различных типов анемий.
• Уровень гемоглобина важен для оценки тяжести анемии или полицитемии и для контроля за эффективностью терапии этих состояний.
• Гематокрит – процентное соотношение клеток крови (форменных элементов) к жидкой ее части. Используется в комплексной оценке анемий и полицитемий, для принятия решения о переливании крови и оценки результатов этой процедуры.
• Подсчет количества тромбоцитов определяет количество тромбоцитов в единице крови (литре или микролитре). Используется для выявления нарушений свертывания или заболеваний костного мозга.
• Средний объем эритроцита (MCV) – усредненный показатель, отражающий размер эритроцитов. Он необходим для дифференциальной диагностики различных типов анемий. Так, при B₁₂-дефицитной анемии размер эритроцитов увеличивается, при железодефицитной – уменьшается.
• Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH) – показатель того, сколько гемоглобина в среднем содержится в одном эритроците. При B₁₂-дефицитной анемии в увеличенных эритроцитах количество гемоглобина повышено, а при железодефицитной анемии – снижено.
• Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC) отражает насыщение эритроцита гемоглобином. Это более чувствительный параметр для определения нарушений образования гемоглобина, чем MCH, так как он не зависит от среднего объема эритроцита.
• Распределение эритроцитов по объему (RDW) – показатель, определяющий степень различия эритроцитов по размеру. Имеет значение в диагностике анемий.
• Средний объем тромбоцита (MPV) – характеристика тромбоцитов, которая может косвенно свидетельствовать об их повышенной активности или о наличии чрезмерного количества молодых тромбоцитов.

Когда назначается исследование?

Общий клинический анализ крови – самый распространенный лабораторный анализ, используемый для оценки общего состояния здоровья. Он выполняется при плановых медицинских осмотрах, при подготовке к оперативному вмешательству, входит в медкомиссию при устройстве на работу.

Если человек жалуется на утомляемость, слабость или у него есть признаки инфекционного заболевания, воспаления, повышенная температура тела, то, как правило, назначается это исследование. Расшифровка общего анализа крови становится первым шагом в диагностике многих серьезных заболеваний.

Значительное повышение количества лейкоцитов обычно подтверждает воспаление. Снижение эритроцитов и гемоглобина говорит об анемии и требует дополнительных обследований для уточнения ее причины.

Множество различных патологических состояний могут приводить к изменениям количества основных клеточных популяций в крови. Общий клинический анализ крови назначается для контроля за эффективностью лечения анемии или инфекционного заболевания, а также для оценки негативного влияния на клетки крови некоторых лекарств.

Что означают результаты?

Референсные значения (расшифровка общего анализа крови: таблицы нормы):

Лейкоциты

Возраст	Референсные значения
Меньше 1 года	6 — 17,5 *10^9/л
1-2 года	6 — 17 *10^9/л
2-4 года	5,5 — 15,5 *10^9/л
4-6 лет	5 — 14,5 *10^9/л
6-10 лет	4,5 — 13,5 *10^9/л
10-16 лет	4,5 — 13 *10^9/л
Больше 16 лет	4 — 10 *10^9/л

Повышение показателя – при инфекции, воспалительных процессах, онкологических заболеваниях и заболеваниях костного мозга. 12/л

 

3,9-5,9

14 дней – 1 мес.

 

3,3-5,3

1-4 мес.

 

3,5-5,1

4-6 мес.

 

3,9-5,5

6-9 мес.

 

4-5,3

9-12 мес.

 

4,1-5,3

1-3 года

 

3,8-4,8

3-6 лет

 

3,7-4,9

6-9 лет

 

3,8-4,9

9-12 лет

 

3,9-5,1

12-15 лет

мужской

4,1-5,2

женский

3,8-5

15-18 лет

мужской

4,2-5,6

женский

3,9-5,1

18-45 лет

мужской

4,3-5,7

женский

3,8-5,1

45-65 лет

мужской

4,2-5,6

женский

3,8-5,3

> 65 лет

мужской

3,8-5,8

женский

3,8-5,2

RDW-SD (распределение эритроцитов по объему, стандартное отклонение): 37 — 54 fL.

RDW-CV (распределение эритроцитов по объему, коэффициент вариации)

Возраст	RDW-CV, %
	14,9 — 18,7
> 6 мес.	11,6 — 14,8

Гемоглобин

Возраст	Пол	Гемоглобин, г/л
		134-198
14 дней – 1 мес.		107-171
1-2 мес.		94-130
2-4 мес.		103-141
4-6 мес.		111-141
6-9 мес.		110-140
9-12 мес.		113-141
1-5 лет		110-140
5-10 лет		115-145
10-12 лет		120-150
12-15 лет	мужской	120-160
	женский	115-150
15-18 лет	мужской	117-166
	женский	117-153
18-45 лет	мужской	132-173
	женский	117-155
45-65 лет	мужской	131-172
	женский	117-160
> 65 лет	мужской	126-174
	женский	117-161

Гематокрит

Возраст	Пол	Гематокрит, %
		41-65
14 дней – 1 мес.		33-55
1-2 мес.		28-42
2-4 мес.		32-44
4-6 мес.		31-41
6-9 мес.		32-40
9-12 мес.		33-41
1-3 года		32-40
3-6 лет		32-42
6-9 лет		33-41
9-12 лет		34-43
12-15 лет	мужской	35-45
	женский	34-44
15-18 лет	мужской	37-48
	женский	34-44
18-45 лет	мужской	39-49
	женский	35-45
45-65 лет	мужской	39-50
	женский	35-47
> 65 лет	мужской	37-51
	женский	35-47

Снижение показателей отмечается при железо-, B₁₂-дефицитной и других анемиях, острых и хронических кровотечениях.

Повышение – при истинной полицитемии, обезвоживании, кислородном голодании.

Средний объем эритроцита (MCV)

Пол	Возраст	Референсные значения
	Меньше 1 года	71 — 112 фл
	1-5 лет	73 — 85 фл
	5-10 лет	75 — 87 фл
	10-12 лет	76 — 94 фл
Женский	12-15 лет	73 — 95 фл
	15-18 лет	78 — 98 фл
	18-45 лет	81 — 100 фл
	45-65 лет	81 — 101 фл
	Больше 65 лет	81 — 102 фл
Мужской	12-15 лет	77 — 94 фл
	15-18 лет	79 — 95 фл
	18-45 лет	80 — 99 фл
	45-65 лет	81 — 101 фл
	Больше 65 лет	81 — 102 фл

Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH)

 

Возраст	Пол	Референсные значения
		30 — 37 пг
14 дней — 1 мес.		29 — 36 пг
1 — 2 мес.		27 — 34 пг
2 — 4 мес.		25 — 32 пг
4 — 6 мес.		24 — 30 пг
6 — 9 мес.		25 — 30 пг
9 — 12 мес.		24 — 30 пг
1 — 3 года		22 — 30 пг
3 — 6 лет		25 — 31 пг
6 — 9 лет		25 — 31 пг
9-15 лет		26 — 32 пг
15-18 лет		26 — 34 пг
18-45 лет		27 — 34 пг
45-65 лет		27 — 34 пг
> 65 лет	женский	27 — 35 пг
> 65 лет	мужской	27 — 34 пг

 

Повышение показателя отмечается при B₁₂— и фолиеводефицитной анемии.

Снижение – при железодефицитной анемии и талассемии.

Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC)

Возраст	Референсные значения
Меньше 1 года	290 — 370 г/л
1-3 года	280 — 380 г/л
3-12 лет	280 — 360 г/л
12-19 лет	330 — 340 г/л
Больше 19 лет	300 — 380 г/л

Понижение показателя отмечается при анемии. 9/л

Понижение – при иммунной тромбоцитопенической пурпуре, онкологических заболеваниях костного мозга, сепсисе. Повышение показателя отмечается при истинной полицитемии, онкологических заболеваниях, туберкулезе, удалении селезенки.

Что может влиять на результат?

На различные показатели общего анализа крови могут оказывать влияние, соответственно, разные факторы: беременность, курение, прием некоторых лекарств, интенсивная физическая нагрузка.


Скачать пример результата

Также рекомендуется

Кто назначает исследование?

Терапевт, хирург, инфекционист, гематолог, нефролог.

Тема 1. Что такое сахарный диабет?

Основные вопросы:
Определение и понятие СД.
Нормальные цифры глюкозы крови.
Глюкоза в моче.
Гликированный гемоглобин и фруктозамины.
С-пептид и другие анализы.

Сахарный диабет – это группа заболеваний, при которых хронически повышается уровень глюкозы крови. В норме уровень глюкозы крови поддерживается натощак от 3,3 до 5,5; после еды – до 7,8 ммоль/л.

Существуют другие единицы измерения глюкозы крови: мг/дл. Чтобы перевести в ммоль/л надо показатель в мг/дл разделить на 18.

В организме уровень глюкозы крови снижает гормон инсулин, который вырабатывается в поджелудочной железе.

Если инсулина вырабатывается мало, или он не вырабатывается совсем, или вырабатывается некачественный инсулин, или человеку удалили поджелудочную железу и др., уровень глюкозы в крови повышается и человеку ставится диагноз «сахарный диабет».

В зависимости от причины заболевания устанавливается тип диабета (1 тип, 2 тип, панкреатогенный и др.).

При 1 типе диабета инсулин не вырабатывается совсем или его вырабатывается очень мало.

При 2 типе сахарного диабета на начальном этапе заболевания инсулин может вырабатываться даже в избыточном количестве, однако действие его ослаблено (из-за снижения чувствительности организма к инсулину или «некачественного» инсулина).

При панкреатогенном диабете инсулин не вырабатывается после перенесенного панкреатита или удаления поджелудочной железы.

Это самые распространенные типы сахарного диабета, но не все.

Отдельным состоянием является гестационный сахарный диабет, который развивается у беременных женщин и проходит после беременности.

Итог один: высокий уровень глюкозы крови.            

Чем отличаются диабет 1 и 2 типов?

1 тип диабета чаще развивается у молодых людей, чаще всего это аутоиммунное заболевание. Симптомы диабета часто появляются внезапно (жажда, сухость во рту, выделение большого количества мочи, резкое похудение). Однако при этом погибло уже более 90% бета-клеток поджелудочной железы. Лечится данный тип диабета только инсулином.

2 тип развивается у лиц более старшего возраста (хотя в последнее время все больше молодых людей с диабетом 2 типа), людей с избыточной массой тела, ожирением. Часто развивается без всяких симптомов и поэтому поздно выявляется. Для своевременной диагностики диабета 2 типа проводится скрининговое исследование на глюкозу людей из групп риска. Лечится диабет 2 типа диетой, нормализацией массы тела  и таблетками, т.к. в начале заболевания инсулин вырабатывается. Но в дальнейшем наступает истощение поджелудочной железы, инсулин перестает вырабатываться и тогда назначается инсулин.

Иногда возникают  ситуации, когда сложно определить, какой у человека тип диабета. Например, существует сахарный диабет 1 типа с медленно прогрессирующим течением, когда заболевание выявляется в более зрелом возрасте, но у пациента нет ожирения и сразу требуется назначение инсулина.

На основании чего устанавливается диагноз «Сахарный диабет»?

Сахарный диабет устанавливается на основании измерения уровня глюкозы крови.       Верхняя граница нормального уровня глюкозы в крови из пальца натощак 5,5 ммоль/л, в крови из вены – 6,0 ммоль/л.

Если уровень  глюкозы натощак ≥ 6,1 ммоль/л в крови из пальца, или ≥ 7,0 ммоль/л в крови из вены, или  после еды  ≥ 11,1 ммоль/л в любой крови устанавливается диагноз сахарный диабет.

Следует обратить внимание, что, хотя при определении глюкозы крови глюкометром кровь берется из пальца, но большинство современных глюкометров откалибровано по плазме, поэтому при определении глюкозы крови глюкометром следует ориентироваться на показатели для плазмы.

Уровень глюкозы крови натощак в крови из пальца от 5,6 до 6,0 ммоль/л (в крови из  вены от 6,1 до 6,9 ммоль/л) является промежуточным состоянием между нормой и сахарным диабетом («преддиабет»).

Термин «преддиабет» используется в качестве неофициального названия.

Официальное название  данного состояния включает два диагноза: «нарушенная толерантность к глюкозе» и «нарушенная гликемия натощак».

Для уточнения данных состояний пациенту может назначаться  тест с глюкозой. НО! Если уровень глюкозы натощак ≥ 6,1 ммоль/л в крови из пальца, или ≥ 7,0 ммоль/л в крови из вены, или  после еды  ≥ 11,1 ммоль/л – ТЕСТ С ГЛЮКОЗОЙ ПРОВОДИТЬ НЕ НАДО!

Очень важным показателем является  гликированный гемоглобин. Гликированный гемоглобин показывает, какой был средний уровень глюкозы крови за последние 3 месяца.

Глюкоза крови связывается с гемоглобином, который содержится  в эритроците (эритроцит является инсулинНЕзависимой клеткой крови). Когда в крови много глюкозы, то она в большем количестве связывается с гемоглобином. Эритроцит живет 120 дней, поэтому гликированный гемоглобин  показывает, какой был средний уровень глюкозы крови за последние 3 месяца.     

Нормальным является уровень гликированного гемоглобина до 5,7-6,0%. Уровень гликированного гемоглобина  ≥6,5% является критерием для установления диагноза «сахарный диабет». 

При уровне гликированного гемоглобина 5,7-6,4% можно говорить о «преддиабете» (при отсутствии критериев диагностики сахарного диабета по уровню глюкозы крови).

Гликированный гемоглобин применяется не только в качестве критерия диагностики сахарного диабета, но и в качестве критерия компенсации сахарного диабета (оценка компенсации за последние 3-4 месяца).

Для оценки компенсации за последние 3 недели назначается анализ на фруктозамины.

Глюкоза в моче. В норме в моче нет глюкозы, т.к. при образовании мочи почки реабсорбируют всю глюкозу. Глюкоза в моче появляется, когда уровень глюкозы в крови превышает определенный уровень (почечный порог) и почки не могут реабсорбировать всю глюкозу. «Почечный порог» для глюкозы крови составляет 8-10 ммоль/л. Т.е. когда глюкоза в крови выше этого уровня, почки начинают пропускать глюкозу в мочу. Если в моче есть глюкоза, значит в тот промежуток времени, в течение которого в мочевом пузыре собиралась эта порция мочи, уровень глюкозы крови превышал почечный порог. Если Вы утром измерили глюкозу крови и она 5 ммоль/л, но в моче есть глюкоза, значит, ночью уровень глюкозы был высоким.

Для оценки секреции инсулина поджелудочной железой можно определять  иммунореактивный инсулин в крови и С-пептид.

Если человек получает инсулинотерапию, то иммунореактивный инсулин покажет ложное значение, поэтому в таких случаях определяется только С-пептид. С-пептид – это часть молекулы инсулина.

С-пептид показывает, сколько инсулина продуцирует поджелудочная железа. Его определение имеет значение в случаях, когда  имеются сомнения, нуждается ли данный пациент в инсулинотерапии. Определение С-пептида не входит в стандартные протоколы обследования.

Если С-пептид снижен, то без инсулина не обойтись. Но при 1 типе диабета, как правило, нет смысла определять С-пептид, т.к. клинические проявления обычно не оставляют сомнений о необходимости инсулинотерапии.

Из других анализов можно остановиться на антидиабетических антителах. Они выявляются у пациентов с диабетом 1 типа за несколько лет до дебюта заболевания, но обычно исчезают в течение нескольких лет после того, как человек заболел. У большей части пациентов их определение не имеет практического смысла. 

Анемия

2019.08.25

Кровь переносит кислород из легких ко всем клеткам организма. Кислород связан с красным белком, называемым гемоглобином, который содержится в эритроцитах (эритроцитах). Если уровень гемоглобина составляет менее 120 грамм на литр крови, клетки организма получают недостаточное количество кислорода, что является анемией. Анемия, греческий эквивалент анемии, часто используется.

Когда запасы железа истощаются, организм не вырабатывает достаточное количество гемоглобина. Кровь не может нести необходимый ей кислород. Это анемия.

Тело пытается использовать кровь для наиболее важных органов человеческого тела, оставляя кожу меньше: кожа, белки глаз, десны, слизистая оболочка рта или ногти могут быть беловатыми. Поскольку сердце работает тяжелее, люди с сердечными проблемами могут ухудшиться или даже испытывать боли в груди. Чувствуется пульс в голове, особенно лежа. Внезапно встав, глаза не имеют достаточного количества крови, из-за чего глаза темнеют, появляются косоглазие, искра или «мухи». Внезапно вставать может потерять сознание. Длительный недостаток кислорода в мозге приводит к тому, что человек становится раздражительным, пассивным, вялым, страдает нарушениями памяти и внимания, а также умственными расстройствами. Возможна бессонница. Тем не менее, наиболее распространенным симптомом головного мозга является головокружение, что приводит к нарушению координации тела. Человек может упасть и получить серьезные травмы. Поднимаясь по лестнице или идя быстрее, человек с сибирской язвой начинает быстро дышать или даже задыхаться. Это самый распространенный признак анемии.

Если в крови дефицит ферритина, то и в железе. Как ферритин, так и железо в крови могут быть измерены и диагностированы на дефицит железа.

1 из 4 случаев анемии вызван не дефицитом железа, а хроническим заболеванием: раком, инфекцией или неинфекционным воспалением. В этих случаях не следует спешить с использованием препаратов железа для лечения анемии и измерять уровень ферритина в крови. Для этих хронических состояний достаточно ферритина — первое, что нужно лечить, — это хроническое заболевание, а добавки железа следует использовать очень умеренно. Обычно первое, что нужно сделать, это обратиться к семейному врачу или врачу по внутренним болезням.

Эритроциты кажутся нормальными по размеру и имеют достаточный гемоглобин, но сами имеют мало эритроцитов. Это происходит при внезапном кровотечении, неисправности или разрушении эритроцитов.

Норма: мужской 10,6 — 28,3 ммоль / л; для женщин 6,6 — 26,0 ммоль / л.

Норма: 30-400 мг / л для мужчин; для женщин 15 — 150 мг / л; дети от 3 месяцев до 16 лет От 20 до 200 мг / л; от 2 месяцев до 3 месяцев От 80 до 500 мг / л; один месяц 150 — 450 мг / л

Часто задаваемые вопросы — Центр крови

Почему именно я должен сдавать кровь? Разве доноров и так не достаточно?
По показателю численности населения, по возрасту подходящего для того, чтобы быть донорами, мы занимаем в Европе среднее место. Однако по процентной доле доноров среди всего населения (2,8% в 2014 г.) мы все еще значительно отстаем от других стран. С каждым годом количество доноров понемногу возрастает, но для того, чтобы нам и в дальнейшем удавалось успешно предупреждать кризисы, нам постоянно нужны новые и постоянные доноры – люди, готовые помогать, для которых сдавать кровь не менее двух раз в год стало уже стилем жизни.   Для того чтобы обеспечить достаточный запас крови, необходимо, чтобы хотя бы 4% населения было донорами. Донорство  — это благотворительность, которая не требует много времени и посильна многим из нас. Кроме того, не стоит забывать, что в роли нуждающегося в помощи может когда-то оказаться каждый из нас.

Почему в Эстонии донорство не оплачивается?
Неоплачиваемое и добровольное донорство дает максимально безопасную донорскую кровь, а кроме того это является и рекомендацией  Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). Например, в Литве и Германии существует как платное, так и неоплачиваемое донорство, и статистика показывает, что в крови оплачиваемых доноров обнаруживается до восьми раз больше возбудителей заболеваний, передающихся через кровь, чем в крови неоплачиваемых доноров. Этим подтверждается то, что искреннее желание донора помогать нуждающимся и его честность при заполнение анкеты и в ходе медицинского осмотра обеспечивают максимальную безопасность переливания крови для пациентов, что находится в интересах всех нас как потенциальных пациентов.

Сколько требуется переливаний крови в год? И сколько крови для этого нужно?
Каждая доза донорской крови может помочь спасти чью-то жизнь. В 2014 году Центр крови посетило свыше 36 000 доноров, которые сдали в общей сложности около 60 500 доз крови. Из них было подготовлено около 85 000 компонентов крови для больниц, которые были перелиты около 20 000 пациентов. Каждая доза крови имеет неоценимое значение, потому что за этим стоит донор и его желание помогать нуждающимся.

Когда центр крови присылает донорам персональные приглашения на сдачу крови?
Центр крови ежедневно высылает донорам открытки с приглашением, э-письма и текстовые сообщения, согласно нуждам в данный день. Цель сообщений заключается в уведомлении как о днях донора, так и о требующихся группах крови. Центр крови высылает также и экстренные приглашения в случае неожиданного увеличения потребности в крови.

Мы всегда говорим нашим донорам, что донорская кровь требуется в больницах постоянно, поэтому не надо ждать персонального приглашения из Центра крови. Мы призываем доноров сдавать кровь регулярно и следить за состоянием запасов крови на нашей интернет-странице.

Что показывает кровеметр на домашней странице Центра крови?
Кровеметр, т.е. красные капли в верхней части нашей домашней страницы, показывает состояние запасов крови в данный день и предназначен для оперативного информирования доноров и людей, желающих стать донорами.
Для удовлетворения ежедневной потребности больниц в крови необходим определенный оптимальный запас крови.
Красный уровень в каплях крови показывает запасы каждой соответствующей группы крови:

• Сверхнизкий уровень (с восклицательным знаком) – до 20% от оптимального запаса крови
• Низкий уровень – до 30% от оптимального запаса крови
• Уровень ниже среднего (капля крови в основном белого цвета)  – до 50% от оптимального запаса крови
• Уровни выше среднего (капля крови в основном красного цвета) – 50-80% от оптимального запаса крови
• Высокий уровень и доверху красная капля крови – 80-100% от оптимального запаса крови

Кровеметр

Достаточно ли у меня крови, чтобы делится ею?
Взрослый человек имеет от четырех до пяти литров крови. Донор отдает  450 мл крови – это, в зависимости от веса тела, составляет всего 7-13% общего объема крови. Объем плазмы восстанавливается, в среднем, в течение 24 часов, а количество клеток крови – в среднем за три недели.  Сдача крови не повреждает здоровье донора, но, напротив, активизирует процесс кроветворения. Количество клеток крови не падает из-за сдачи крови ниже разрешенной нормы.

Сколько времени занимает процедура сдачи крови?
Когда Вы идете сдавать кровь, рассчитывайте примерно на 45 минут. Столько времени уйдет на заполнение анкеты, медосмотр и отдых после сдачи крови. Сама кроводача  занимает всего от пяти до десяти минут.
Если Вы сдаете кровь впервые, то времени уйдет немного больше, т.к. Вам оформят карту донора, а во время медосмотра Вам разъяснят условия донорства. У повторных доноров на это время не расходуется.

Как выбирают  доноров?
Все доноры перед каждой сдачей крови проходят медосмотр. В это время происходит основательное собеседование с медицинским работником центра крови, который просматривает заполненную анкету и, исходя из состояния здоровья донора, определяет, подходит ли человек для донорства. Поэтому очень важно, чтобы донор, заполняя анкету, вдумывался в каждый вопрос и отвечал на него честно. Вся информация о доноре конфиденциальна.

Могу ли я заразиться вирусной инфекцией во время кроводачи?
Заражение донора вирусным заболеванием во время кроводачи невозможно, т.к. его кровь не соприкасается с кровью никакого другого человека, а при проведении процедуры используются ТОЛЬКО одноразовые стерильные иглы и мешки для забора крови. Все процедуры с донором проводятся с соблюдением установленных в ЕС требований безопасности.

Почему надо отдыхать после кроводачи?
Каждый донор должен отдохнуть после кроводачи хотя бы 10 минут. Даже если Вы чувствуете себя хорошо, выпейте после кроводачи сок или кофе. Это помогает восполнить потерю жидкости в организме. Если Вы почувствуете слабость после сдачи крови, то опытный персонал Центра крови сможет быстро оказать Вам помощь.

Сколько раз в год можно сдавать кровь?
Мужчины могут сдавать кровь 4-5 раз в год, с интервалом не менее 2 месяцев.
Женщины могут сдавать кровь 3-4 раза в год, с интервалом как минимум два, а желательно три месяца.

Центр крови побуждает сдавать кровь регулярно, три-четыре раза в год

Имеет ли донор право получить освобождение от работы на время сдачи крови?
С 01 июля 2009 года право донора на получение от работодателя свободного времени для сдачи крови регулируется пунктом 5 части 3 статьи 7 Закона о крови (Vereseadus).

Я не помню, когда в последний раз сдавал кровь. Как мне это узнать?
У повторных доноров есть карта донора, где записана дата последней сдачи крови, а также рекомендуемая дата следующей. Если у Вас нет под рукой карты донора, эту информацию можно получить в регистратуре Центра крови (Эдала 2) по телефону 617 3001 (на вопросы доноров мы отвечаем по Пн. и Пт. с 8.00 до 16.00 и со Вт. по Чт. с 11.00 до 19.00) или в Ülemiste Doonorikeskus (Валукоя 7, 1-й этаж) по телефону 664 0470 (Пн., Cp.-Пт. 9-17; Bт. 9-18).

Если донор сдавал кровь не менее трех раз, он может получить информацию также и в электронной базе данных Центра крови e-Doonor.

Что такое e-Doonor?
E-Doonor — это среда для доноров, в которой доноры после третьей сдачи крови могут посмотреть на сайте Центра крови данные о своих анализах и сдачах крови, а также откорректировать свои контактные данные. Если уровень гемоглобина в крови донора не соответствовал норме, то в среде e-Doonor он увидит также и рекомендации относительно здоровья и питания.

Кроме того, для экономии времени донор может в среде e-Doonor еще перед приходом на сдачу крови заполнить анкету о состоянии своего здоровья и о своем образе жизни. После заполнения анкеты донор может прийти на сдачу крови в течение семи (в случае процедуры афереза – пяти) календарных дней, поскольку таков срок действия ответов электронной анкеты. После этого данные стираются и анкету надо заполнять заново.

NB! Дигитально заполненная анкета действует в Центре крови на ул. Эдала, в Ülemiste Doonorikeskus и при выездах в различные места Эстонии. Анкету в e-Doonor следует заполнить не позднее, чем в предшествующий выезду день.
В e-Doonor можно заходить при помощи ID-карты или Mobiil-ID.

Что будут делать  с моей кровью?
Специалисты Центра крови тщательно исследуют кровь каждого донора. Сначала определяется группа крови по системе АВО и резус-фактор. Это необходимо для того, чтобы пациент получил при переливании подходящую ему кровь. Затем, чтобы обеспечить безопасное переливание крови,  кровь исследуется на наличие вирусов ВИЧ-инфекции, гепатита В, гепатита С и сифилиса.
Для переливания не используют цельную кровь, полученную от донора. Каждую дозу крови разделяют на эритроциты (красные кровяные тельца), плазму и тромбоциты (кровяные пластинки). Пациент получает именно тот компонент, который ему необходим. Важно знать, что одна порция крови донора может спасти жизнь нескольким пациентам.
Компоненты упаковывают и хранят в подходящих для этого условиях – плазму в условиях глубокой заморозки (-30°С), эритроциты при температуре обычного холодильника, а тромбоциты при температуре +22°С и при постоянном покачивании. Центр крови выдает компоненты только по заказу больниц.

Существует ли заменитель крови?
Кровь – это живая ткань, которую нельзя изготовить промышленным способом. Единственным источником крови является другой человек.

Что такое аферез?
Метод афереза получил свое название от греческого слова Aphairesis. Он подразумевает отделение от цельной крови кровяных клеток или плазмы при помощи специального оборудования. Например, если для остановки кровотечения больного необходимо такое количество тромбоцитов, которое содержится в четырех порциях цельной крови, то при помощи афереза из можно получить от одного донора. Читать подробнее…

Что я получу за сдачу крови?
Прежде всего донор получит хорошее ощущение от того, что помог нуждающимся. Ценность этого невозможно измерить деньгами. Кроме этого постоянный донор всегда будет информирован о состоянии своего здоровья. Денег за сдачу крови не платят, т.к. донорство в Эстонии добровольное и неоплачиваемое. Центр крови может со своей стороны предложить маленькие подарки для донора.

Сувенир для донора – молочная шоколадка

Что такое „кризис крови“?
Несчастья невозможно спрогнозировать заранее. Поэтому в критической ситуации Центр крови вынужден приглашать на сдачу крови больше доноров, чем обычно. В Эстонии меньше доноров, чем должно было бы быть для того, чтобы покрывать нужды больниц в любой ситуации.
Срок хранения различных компонентов крови небольшой: эритроцитов, или суспензии красных кровяных телец, — примерно 35 дней; тромбоцитов, или кровяных пластинок, – семь дней, а свежезамороженной плазмы – до трех лет.  По этой причине заранее надолго запастись кровью в большом количестве невозможно.

Какая группа крови нужна больше всего?
Поскольку среди населения Эстонии преобладают люди с резус-положительной кровью групп A и 0, можно сказать, что больше всего нужна именно такая кровь. В то же время ясно, что необходима кровь всех групп, поскольку как редкие, так и распространенные группы крови отмечаются у доноров и у пациентов, нуждающихся в переливании крови, с одинаковой частотой. Человеку с наиболее редко встречающейся у нас резус-отрицательной кровью группы AB не стоит бояться, что его кровь не пригодится – в больницы все время попадают люди и с такой группой крови.

Как мне узнать мою группу крови?
Группа крови донора определяется в различных системах (AB0-, Резус- и Kell-системы). Первичный донор получает информацию о своей группе крови согласно системе АВ0 уже при первом посещении Центра крови, потому что она определяется при помощи экспресс-теста при медицинском осмотре, а затем контролируется в лаборатории. Резус-принадлежность определяется только в лаборатории, и донор может узнать ее при втором посещении Центра крови.
В Центре крови можно определить свою группу крови также и при отсутствии намерения сдавать кровь, но в этом случае определение будет платным – 16.58 евро, причем платить можно только наличными.  В случае, если человек когда-то уже сдавал кровь (даже если в этот раз он не собирается этого делать), то он, как донор, получит справку бесплатно.

Нормы анализов крови и мочи у детей

ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ ДЕТЯМ

Лабораторное исследование назначается для проверки слаженной работы организма и позволяет выявить широкий спектр патологий, воспалительных и инфекционных процессов, а также с целью определения вирусов и злокачественных новообразований. Показатели ОАК позволяют установить эффективность проводимого лечения.

Соблюдайте рекомендации для получения точных результатов проводимого анализа:

1. Сдавать нужно в утренние часы и обязательно натощак.
2. С вечера недопустимо есть жирную пищу и продукты, насыщенные углеводами.
3. Не принимать следующие препараты – ацетилсалициловую кислоту, НПВС (нестероидные противовоспалительные средства) и антикоагулянты.

В Экстренных ситуациях (хроническом или остром состоянии) общий анализ крови проводят в любое время суток и независимо от приема пищи.

Интерпретация результатов

Интерпретацию результатов анализа доверьте врачу-педиатру, который по показателям совокупно оценит результат и прочтет его как «карту здоровья» вашего малыша.
ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ: в каждом возрастном периоде разные нормы показателей ОАК.
В некоторых случаях во внимание берется половая принадлежность.

Важно! Общий анализ крови (ОАК) подразумевает забор крови из пальца утром натощак.

В общий анализ включено 5-24 показателей, главные из которых приведены в таблице:

Показатели, сокращения	Нормальные величины – общий анализ крови
	Дети возраста							Взрослые
	1 день	1 мес	6 мес	1-2 года	2-4 года	4-6 лет	7-15 лет	мужчина	женщина
Эритроциты RBC (/л)	4.3-7.6	4.8-5.6	3.5-4.8	3.6-4.9	3.5-4.5	3.5-4.7	3.5-5.1	4-5.1	3.7-4.7
Гемоглобин Hb (г/л)	180-240	115-175	110-140	110-135	110-140	110-145	115-150	130-160	120-140
Цветовой показатель MCHC	0.85-1.15	0.85-1.15	0.85-1.15	0.85-1.15	0.85-1.15	0.85-1.15	0.85-1.15	0.85-1.15	0.85-1.15
Ретикулоциты RTC (%)	2-15	2-15	2-15	2-15	3-12	3-12	2-11	0.2-1.2	0.2-1.2
Тромбоциты PLT (/л)	180-400	180-390	180-390	180-390	160-380	160-360	180-490	180-320	180-320
СОЭ ESR (мм/ч)	2-4	4-8	2-10	2-12	2-12	2-12	2-11	1-10	2-15
Лейкоциты WBC (/л)	8.5-24.5	8-13.8	8-12.5	8-12	6-12	4.5-10	4.3-9.5	4-9	4-9
Палочкоядерные нейтрофилы (%)	1-17	0.5-4	0.5-4	0.5-4	0.5-5	0.5-5	0.5-6	1-6	1-6
Сегментоядерные нейтрофилы (%)	45-80	15-45	15-45	15-45	25-60	40-50	40-65	47-72	47-72
Эозинофилы EOS (%)	0.5-6	0.5-6	0.5-6	0.5-5	0.5-5	0.5-5	0.5-5	0-5	0-5
Базофилы BAS (%)	0-1	0-1	0-1	0-1	0-1	0-1	0-1	0-1	0-1
Моноциты MON (%)	2-10	2-10	2-10	2-10	2-10	2-10	2-10	2-9	2-9
Лимфоциты LYM (%)	12-36	40-76	42-74	38-72	26-60	34-48	25-50	18-40	18-40

АНАЛИЗ МОЧИ ПО НЕЧИПОРЕНКО ДЕТЯМ

Данное исследование выявляет наличие воспалительных процессов мочевыводящих путей и определяет количество форменных элементов крови (эритроцитов, лейкоцитов и цилиндров). Анализ проводят с целью определения функции почек.

Заболевания, которые позволяет выявить анализ по Нечипоренко:

• мочекаменная болезнь
• пиелонефрит
• гломерулонефрит

Порядок подготовки к исследованию:

1. Проведение гигиенических процедур перед забором мочи.
2. Сбор анализа в утренние часы, сразу же после пробуждения.
3. Забор только средней порции мочи.

Соблюдайте рекомендации для получения более точных результатов проводимого анализа:

• Откажитесь от фруктов и овощей, в состав которых входят пигмент каротин, например свекла, морковь за сутки до сдачи анализа
• Уведомите врача о приеме медикаментозных препаратов, не принимайте мочегонные препараты
• Избегайте чрезмерной физической активности и стрессовых ситуаций накануне исследования

НОРМЫ ПОКАЗАТЕЛЕЙ

Клеточный элемент мочи	Допустимое содержание в 1 мл субстрата
Лейкоциты
Эритроциты
Гиалиновые цилиндры
Восковидные цилиндры	отсутствуют
Зернистые цилиндры	отсутствуют
Эпителиальные цилиндры	отсутствуют
Эритроцитарные цилиндры	отсутствуют

Интерпретация результатов

Отклонения показателей от нормы будут обозначены на бланке результата. Интерпретацию анализа доверьте врачу-педиатру.

Вариабельность уровня гемоглобина: связь с сопутствующими заболеваниями, интеркуррентными событиями и госпитализацией

Резюме

Национальная политика оплаты нацелена на диапазон гемоглобина от 11 до 12,5 г / дл для пациентов с ТПН. Тем не менее, клинические осложнения и практика поставщиков услуг могут со временем вызывать большие колебания. В этом исследовании оценивалась частота, с которой пациенты поддерживают стабильный уровень гемоглобина ниже, в пределах и выше целевого диапазона центров Medicare и Medicaid Services, и оценивались закономерности изменения уровня гемоглобина, которые приводили к большим колебаниям в целевом диапазоне в течение 6-месячного периода.Были изучены все пациенты, находящиеся на гемодиализе, которые выжили в первые 6 месяцев 2003 г., имели Medicare в качестве основного плательщика и имели амбулаторные заявки на эритропоэтин по программе Medicare в каждый из первых 6 месяцев 2003 г. ( n = 152 846). Шесть групп пациентов были определены на основе паттернов колебаний уровня гемоглобина: постоянно низкий (<11 г / дл), постоянно целевой диапазон (от 11 до 12,5 г / дл), постоянно высокий (≥12,5 г / дл), низкая амплитуда колебания с низким уровнем гемоглобина, колебания с низкой амплитудой с высоким уровнем гемоглобина и колебания с высокой амплитудой.Только 10,3% пациентов поддерживали стабильный уровень гемоглобина в течение 6 месяцев и только 6,5% в целевом диапазоне. Группа со стабильно низким показателем имела самый высокий процент госпитализаций и наибольшее количество сопутствующих заболеваний. Колебания с высокой амплитудой были наиболее распространенным паттерном (39,5%), когда уровни гемоглобина падали ниже и поднимались выше целевого диапазона в течение 6-месячного периода. Уровни гемоглобина почти у 90% пациентов в любой момент времени в той или иной степени изменяются, и это колебание в значительной степени связано с клиническими осложнениями и практикой поставщиков.

Лечение анемии значительно изменилось с момента появления эпоэтина альфа в июне 1989 года. Первоначальные клинические испытания были нацелены на уровень гематокрита 35%, но опасения по поводу гипертонии и судорог возникали, когда уровни повышались более чем на 4% в неделю (1). На основе этих наблюдений Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов одобрило эпоэтин альфа для клинического использования, установив целевой диапазон гематокрита от 30 до 36% и включая инструкции по маркировке, требующие снижения дозировки, когда уровни превышают верхний предел диапазона.Первоначальная политика центров Medicare и Medicaid Services (CMS) по оплате лечения эпоэтином позволяла устанавливать фиксированные 40 долларов за введение, что приводило к некоторым улучшениям в уровнях гематокрита, но приводило к неравенству между демографическими группами. Более поздняя политика оплаты позволяла проводить 11, затем 10, а теперь и 9,76 долларов за 1000 единиц эпоэтина, при этом пациенты, у которых уровень гематокрита превышает 37,5%, проверялись на медицинское обоснование. Эти изменения были связаны с повышением уровня гемоглобина, что уменьшило различия, отмеченные в соответствии с политикой фиксированных платежей.В 1997 году CMS стремилась сократить количество пациентов с уровнем гематокрита выше 36%, удерживая плату за лечение эпоэтином, если уровень превышал 37,5% (аудит измерения гематокрита). Впоследствии гематокриты на всех уровнях снизились, и CMS отменила политику (2).

Также в 1997 году Инициатива по качеству исходов заболеваний почек (K / DOQI) Национального фонда почек разработала клинические практические рекомендации по анемии, установив для пациентов целевой диапазон уровней гематокрита от 33 до 36% (уровень гемоглобина от 11 до 12 г / дл). с ESRD (3).CMS продолжала требовать медицинского обоснования для лечения эпоэтином, когда уровень гематокрита превышал 37,5%, при этом провайдеры потенциально проверялись на предмет выплаты. Таким образом, поставщики могут прервать дозировку эпоэтина, чтобы поддерживать уровень гемоглобина в целевом диапазоне, что может привести к дальнейшим колебаниям с течением времени. К сожалению, в то время, когда проводилась политика, существовало мало данных относительно колебаний уровня гемоглобина, их причины или частоты возникновения.

Последующие обсервационные исследования показали значительные колебания во времени, при этом только 5% пациентов оставались в целевом диапазоне в течение 6-месячного периода (4).В дополнительных исследованиях сообщалось о клинических состояниях, связанных со стойкими уровнями гемоглобина ниже целевого диапазона (5). Частота, с которой уровни гемоглобина пациента колеблются в пределах целевого диапазона, и величина изменения во времени были недавно сообщены Fishbane и Berns (6), которые описали феномен циклического повышения и понижения уровней гемоглобина, проходящего через целевой диапазон от 11 до 12,5 г / дл, но последствия этого наблюдения неизвестны на национальном уровне.

Чтобы охарактеризовать степень колебаний уровня гемоглобина и соответствующие клинические обстоятельства, мы изучили частоту, с которой пациенты поддерживают стабильные уровни гемоглобина ниже, в пределах и выше целевого диапазона от 11 до 12,5 г / дл. Мы также оценили закономерности изменения уровня гемоглобина, которые приводят к большим колебаниям в целевом диапазоне в течение 6-месячного периода. В этом отчете резюмируются результаты и представлен национальный взгляд на сложность управления коррекцией анемии до определенного целевого диапазона.

Материалы и методы

Исследуемая популяция включала всех пациентов, находящихся на гемодиализе, которые выжили в первые 6 месяцев 2003 г., имели Medicare в качестве основного плательщика и имели амбулаторные заявки на эритропоэтин (EPO) Medicare в каждый из первых 6 месяцев 2003 г. ( n = 152846). Уровни гемоглобина были получены из заявлений ЕПВ, единственного источника этих данных, и классифицированы как низкие (<11,0 г / дл), в пределах целевого (от 11,0 до <12,5 г / дл) или высокие (≥12,5 г / дл) для каждый из 6 мес. Эта система классификации трех групп гемоглобина в каждой из 6 месяцев приводит к 729 (3 ⁶ ) возможных паттернам колебаний уровня гемоглобина в течение 6-месячного периода.

Чтобы оценить частоту и размер колебаний уровня гемоглобина с течением времени, мы определили шесть групп пациентов на основе их общей картины колебаний: стабильно низкие (все 6 месяцев с низким уровнем гемоглобина), последовательно в пределах целевого показателя. диапазон (все 6 месяцев с целевым уровнем гемоглобина), постоянно высокий (все 6 месяцев с высоким уровнем гемоглобина), низкоамплитудные колебания с низким уровнем гемоглобина (LAL; все 6 месяцев с низким или целевым уровнем гемоглобина), низкий — колебания амплитуды с высоким уровнем гемоглобина (LAH; все 6 месяцев с целевым диапазоном или высоким уровнем гемоглобина) и колебанием с высокой амплитудой (HA; низкий, целевой диапазон и высокий уровень гемоглобина в течение 6-месячного периода).

Международная классификация болезней, девятая редакция, клиническая модификация кодов и Текущая процедурная терминология кодов использовались для определения коморбидных состояний по заявкам врачей / поставщиков Medicare, часть A и часть B. Сопутствующее заболевание считалось присутствующим, если об этом указывалось в заявках Medicare Part A или Part B в течение 6-месячного периода исследования. Были включены следующие сопутствующие состояния: атеросклеротическая болезнь сердца, застойная сердечная недостаточность, аритмия, другие сердечные заболевания (включая пороки клапанов сердца), нарушение мозгового кровообращения / транзиторная ишемическая атака, заболевание периферических сосудов, хроническая обструктивная болезнь легких, рак, желудочно-кишечное кровотечение и заболевание печени. .

Число госпитализаций и количество дней госпитализации за период исследования было получено из стандартного аналитического файла стационарных пациентов Medicare. Причина госпитализации была определена по основному диагностическому коду Международной классификации болезней, девятая редакция, клиническая модификация .

Для более полного описания взаимосвязи между моделями колебаний и госпитализациями и сопутствующей патологией были созданы три модели логистической регрессии, каждая из которых скорректирована с учетом возраста, пола и расы, и каждая с паттерном колебаний в качестве основной независимой интересующей переменной.Зависимыми переменными для трех моделей были ( 1 ) госпитализация в течение 6-месячного периода исследования, да против нет; ( 2 ) как минимум одно сопутствующее заболевание, да против нет; и ( 3 ) инфекционная госпитализация, да против нет.

Результаты

Распределение месячных уровней гемоглобина для всей исследуемой популяции представлено на Рисунке 1, поперечное сечение, популяционное представление, показывающее процент пациентов, которые находились в группах с низким, целевым и высоким уровнем гемоглобина. и оставалась стабильной в течение 6-месячного периода.Напротив, на рисунке 2 представлены представления пациентов, показывающие средние за месяц и стандартное отклонение уровней гемоглобина для пациентов, которые были классифицированы как низкие, целевые или высокие в каждом месяце периода исследования. Панель 1 показывает данные для пациентов, которые были классифицированы в месяц 1; панель 2 показывает данные для пациентов, которые были классифицированы в месяц 2. Остальные панели показывают данные для пациентов, которые были классифицированы в месяцах с 3 по 6. В течение 1 месяца средний уровень гемоглобина для каждой группы начинает регрессировать к среднему по популяции.Через 6 мес. Средний уровень гемоглобина для каждой группы неотличим от среднего популяции. Эти наблюдения согласуются с попытками медицинских работников со временем поднять уровень гемоглобина до рекомендуемого целевого диапазона.

Рисунок 1.

Распределение месячных уровней гемоглобина для всей исследуемой популяции.

Рисунок 2.

Среднемесячные значения и стандартное отклонение уровней гемоглобина для пациентов, которые были классифицированы как низкие, целевые или высокие. (Панель 1) Средние уровни гемоглобина в каждый месяц периода исследования для пациентов, которые были классифицированы как низкие, целевые или высокие в месяц 1.(Панель 2) Средние уровни гемоглобина в каждый месяц периода исследования для пациентов, которые были классифицированы как низкие, средние или высокие в месяц 2. Остальные панели показывают средние уровни гемоглобина в каждом месяце периода исследования для пациентов, которые были классифицированы по месяцам с 3 по 6. В течение 1 месяца средний уровень гемоглобина для каждой группы начинает регрессировать к среднему по популяции. Через 6 мес. Средний гемоглобин для каждой группы неотличим от среднего популяции. Hb, гемоглобин. Черная линия, низкий уровень гемоглобина, <11 г / дл; пунктирная линия - целевой уровень гемоглобина от 11 до <12.5 г / дл; серая линия, высокий уровень гемоглобина, ≥12,5 г / дл.

Путем отслеживания пациентов вперед в течение 6 месяцев или в обратном направлении с шестого до первого месяца, на рис. 2 показано перераспределение пациентов на основе колебания уровня гемоглобина от месяца к месяцу с высоким стандартным отклонением. Следовательно, хотя процентное соотношение населения в каждой группе остается довольно постоянным с течением времени, разные пациенты составляют группы в любой момент времени.

Мы наблюдали 727 из 729 возможных паттернов колебания уровня гемоглобина в исследуемой популяции.В таблице 1 показаны характеристики пациентов для групп с низким, целевым, высоким, LAL, LAH и HA уровнями гемоглобина. Пациенты, которые были отнесены к группе низкого (<11 г / дл; 1,8% пациентов), целевого диапазона (от 11 до 12,5 г / дл; 6,5%) и высокого (≥12,5 г / дл; 2,0%), оставались стабильными. в пределах исходного уровня гемоглобина в течение 6-месячного периода исследования. Эти группы составляют только 10,3% исследуемой популяции. Почти у 90% пациентов наблюдалась определенная закономерность колебаний уровня гемоглобина с течением времени, как показано на Рисунке 3, диаграмме Парето, отображающей процентное соотношение пациентов в каждой группе, упорядоченное по убыванию процента.

Рисунок 3.

Диаграмма Парето, показывающая процент пациентов в каждой группе колебаний уровня гемоглобина, отсортированный по убыванию доли в каждой категории. Линия показывает совокупную долю пациентов. ГА — высокоамплитудное колебание; LAH, низкоамплитудные колебания с высоким гемоглобином; LAL, низкоамплитудные колебания с низким гемоглобином.

Таблица 1.

Характеристики пациентов по классификации колебаний уровня гемоглобина ^a

Пациенты, классифицированные в LAL (21.3%) и LAH (28,9%) группы показали колебания уровня гемоглобина вблизи нижнего и верхнего уровней целевого диапазона, так что их уровни гемоглобина пересекали одну из границ — 11 или 12,5 г / дл в течение 6-месячного периода. . У пациентов, которые были отнесены к группе HA, наблюдались большие колебания уровня гемоглобина, так что они пересекали как верхнюю, так и нижнюю границы целевого диапазона. Это был наиболее распространенный образец (39,5%) колебаний уровня гемоглобина с течением времени, когда уровни падали ниже или поднимались выше целевого диапазона от 11 до <12.5 г / дл в течение 6-месячного периода. Группа со стабильно низким уровнем гемоглобина была моложе и имела самый высокий процент чернокожих пациентов. В группе HA был самый низкий процент мужчин. Остальные характеристики были одинаковыми для разных групп.

В таблице 2 приведены результаты госпитализации и сопутствующих заболеваний. Пациенты со стабильно низким уровнем гемоглобина в течение периода исследования составляют 1,8% от исследуемой популяции и имели самый высокий процент госпитализаций, самый высокий процент госпитализаций по поводу инфекции, самый длительный срок пребывания в стационаре и самое большое количество сопутствующих состояний по сравнению с другими группами. .Группа с постоянным целевым уровнем гемоглобина имела самый низкий процент госпитализаций, самый низкий процент госпитализаций по поводу инфекции, самый короткий срок пребывания в больнице и наименьшее количество сопутствующих заболеваний. Образцы были такими же для количества госпитализаций (данные не показаны). Мы проанализировали каждое из 10 сопутствующих состояний по отдельности, получив согласованные результаты по группам (данные не показаны).

Таблица 2.

Госпитализация и сопутствующие заболевания по классификации колебаний уровня гемоглобина ^a

На рисунках с 4 по 6 показаны результаты моделей логистической регрессии, связывающие характер колебаний с частотой госпитализаций (рисунок 4), количеством сопутствующих заболеваний (рисунок 5), и частота инфекционных госпитализаций (Рисунок 6).Модели на трех рисунках схожи, показывая, что пациенты с шестью или более днями в стационаре, с двумя или более сопутствующими заболеваниями или с инфекционной госпитализацией значительно чаще попадают в группу со стабильно низким уровнем, чем в группу целевого диапазона. Эти пациенты также с большей вероятностью принадлежат к группе LAL или HA, чем к группе целевого диапазона. Благодаря большому размеру выборки почти все результаты статистически значимы.

Рис. 4.

Модель логистической регрессии, показывающая взаимосвязь между группой колебаний уровня гемоглобина и госпитализацией, да против нет.Все отношения шансов (OR) статистически значимы.

Рис. 5.

Модель логистической регрессии, показывающая взаимосвязь между группой колебаний уровня гемоглобина и количеством сопутствующих заболеваний, 1 или более против 0. Все OR статистически значимы.

Рисунок 6.

Модель логистической регрессии, показывающая взаимосвязь между группой колебаний уровня гемоглобина и инфекционными госпитализациями, да против нет. Все OR статистически значимы.

Обсуждение

Мы определили, что колебания уровня гемоглобина очень распространены, при этом почти у 90% пациентов уровень гемоглобина в какой-то момент меняется. Наша детальная оценка возможных паттернов колебания уровня гемоглобина в течение 6-месячного периода исследования выявила 729 возможных паттернов, из которых 727 представлены в национальных данных. Характер колебаний уровня гемоглобина с течением времени был в значительной степени связан с сопутствующей патологией и тяжестью заболевания, что определялось по количеству госпитализаций, госпитализаций по поводу инфекции, продолжительности пребывания в больнице и количеству сопутствующих состояний.Неудивительно, что пациенты со стойко низким уровнем гемоглобина имели самую высокую степень сопутствующей патологии и госпитализации, что согласуется с более ранними исследованиями, в которых сообщалось о характеристиках людей со стойко низким уровнем гемоглобина (7). Удивительно, однако, что группа HA, у которой были большие колебания уровня гемоглобина, имела степени сопутствующей патологии и госпитализации, аналогичные тем, у которых уровень гемоглобина был близок к нижней границе целевого диапазона.

Клинический мониторинг уровня гемоглобина традиционно был сосредоточен на поперечном разрезе ежемесячных данных о гемоглобине, которые представляются плательщикам.На основе этого подхода общее распределение уровней гемоглобина в популяции, проходящей лечение, кажется, меняется очень мало (рис. 1). С этой точки зрения медицинские работники, похоже, не добились больших успехов в доведении уровня гемоглобина пациента до целевого диапазона K / DOQI. Однако, как показано на рисунке 2, когда пациенты, которые были классифицированы в первый месяц, наблюдаются с течением времени, уровни гемоглобина в группе регрессируют к среднему значению для популяции, перемещаясь в пределах целевого диапазона K / DOQI с большим SD.Когда пациенты, которые были классифицированы в конце 6-месячного периода исследования, отслеживаются в обратном направлении до 1-го месяца, их уровни гемоглобина также приближались к среднему по популяции в пределах целевого диапазона в начале периода исследования. С этой точки зрения, уровни гемоглобина у пациентов с ХПН редко остаются стабильными.

Паттерны, описанные в нашем исследовании на уровне большой популяции, аналогичны паттернам, описанным Fishbane и Berns (6) как свидетельство смены уровня гемоглобина пациента во времени.Колебания уровня гемоглобина, по-видимому, являются обычным клиническим явлением и связаны с сопутствующими заболеваниями и инфекционными осложнениями. Fishbane и Berns (6) предположили, что корректировка доз эпоэтина, когда уровень гемоглобина пациента превышает контрольный уровень 12,5 г / дл, может быть основным источником колебаний уровня гемоглобина пациентов, когда они достигают этой точки. В нашем исследовании не использовались данные на уровне поставщиков; Влияние этой и других практик поставщиков следует подробно оценить на основе статуса собственности поставщика и его изменения с течением времени.

Хотя Фишбейн и Бернс (6) предложили методы оказания медицинских услуг в качестве основной причины циклического изменения уровней гемоглобина, их исследование также показало значительную степень сопутствующей патологии и госпитализации, даже несмотря на то, что они оценивали пациентов с менее чем 10-дневной госпитализацией в течение периода исследования. . В отличие от их анализа, мы обнаружили, что сопутствующие заболевания и госпитализация по поводу инфекции играют важную роль как случайные события, которые могут быть вне контроля поставщиков. Катетерные инфекции, пневмонии и эпизоды желудочно-кишечных кровотечений — все это способствует колебаниям уровня гемоглобина и помогает создать заметную нестабильность уровней гемоглобина с течением времени.Предотвратить эти клинические инфекционные явления может быть сложно, но попытки сделать это могут помочь снизить как заболеваемость, так и колебания уровня гемоглобина, что приведет к более экономичному лечению анемии. Программа Fistula First, инициированная CMS, способствует сокращению использования диализных катетеров и сопутствующих инфекционных осложнений и дорогостоящих госпитализаций. Вакцинация от гриппа и пневмококковой пневмонии потенциально может уменьшить эти осложнения. К сожалению, мало данных, указывающих на то, что эти меры изменят частоту колебаний уровня гемоглобина.

Наше исследование имеет важные ограничения, которые следует учитывать. Данные, доступные для этой крупной национальной оценки, были взяты из заявленных заявлений о лечении эпоэтином, которые требуют представления последнего уровня гемоглобина перед последней дозой эпоэтина за расчетный период. Многие поставщики медицинских услуг оценивают уровень гемоглобина еженедельно или каждые 2 недели, что, возможно, влияет на изменения дозировки эпоэтина и последующие уровни гемоглобина и затрудняет определение точной взаимосвязи уровня гемоглобина с изменением дозировки EPO.Клинические протоколы поставщиков, которые содержат рекомендации по корректировке доз эпоэтина, могут отличаться, но они не указаны в заявках CMS, что затрудняет оценку влияния различий между поставщиками и этим набором данных. Сходство результатов нашего исследования, основанного на большом размере выборки, и исследования Fishbane and Berns (6), основанного на всех данных об уровне гемоглобина от одного поставщика, указывает на вероятность того, что отмеченные закономерности сохранятся и могут представлять оба практика дозирования поставщиками и факторы заболеваемости.

Поскольку заявления EPO являются единственным источником данных об уровне гемоглобина, нельзя полностью оценить влияние исключения пациентов без заявлений в течение 1 или более месяцев периода исследования. Хотя дозы ЭПО можно удерживать, когда уровень гемоглобина пациента повышен, это, как правило, является случайным событием временного характера. Поскольку кажется, что некоторые поставщики вводят дозу даже при повышенных уровнях, удерживаемые дозы могут иметь незначительное влияние на наблюдения. Почти у 90% пациентов, получавших ЭПО, наблюдалась большая вариабельность, что свидетельствует о влиянии других паттернов.

Влияние колебаний уровня гемоглобина на исходы лечения пациентов неясно и требует оценки. Значительная связь между моделями колебаний и степенью заболеваемости и инфекционных осложнений позволяет предположить, что данные об уровне гемоглобина сильно искажены практикой медицинских работников и медицинскими осложнениями. Заметные колебания уровня гемоглобина с течением времени создают существенную систематическую ошибку, которая меняется даже в течение нескольких месяцев. Зависящий от времени характер колебаний уровня гемоглобина и частые события заболеваемости делают исследования исходов, связанных с анемией, более сложными, чем предполагалось ранее, так что результаты простой регрессии Кокса с фиксированными ковариатами могут иметь существенные смещения, основанные на неправильной классификации.Для решения этих сложных биохимических и коморбидных взаимосвязей могут потребоваться более продвинутые зависимые от времени маргинальные структурные модели и структурные вложенные модели. Дальнейшие анализы также должны быть выполнены для определения степени изменчивости; различать более сложные модели изменчивости и их влияние на результаты; определить методы корректировки дозирования врачом; и сосредоточить внимание на основных причинах вариабельности, таких как госпитализации при медицинских и хирургических вмешательствах, инфекции и желудочно-кишечные кровотечения.

По состоянию на апрель 2006 г., политика CMS требует снижения дозировки ЭПО на 25% для пациентов, у которых уровень гемоглобина превышает 13 г / дл в любой конкретный месяц, и снижает оплату на 25% независимо от того, снижена ли дозировка. Новая политика оплаты, вероятно, снизит дозировку ЭПО для пациентов, у которых уровень гемоглобина превышает 13 г / дл. Однако неясно, будет ли политика уменьшать, увеличивать или не влиять на изменчивость, и это следует оценивать по мере поступления данных.

В целом, наше исследование демонстрирует, что в течение 6-месячного периода уровни гемоглобина почти у 90% пациентов, по-видимому, изменяются через целевые границы K / DOQI, так что перекрестная оценка лечения анемии не может дать точную картину. лечение анемии.У сорока процентов пациентов наблюдаются большие колебания уровня гемоглобина, которые могут представлять собой какой-то тип велосипедной смены, интеркуррентных осложнений или чрезмерной коррекции низкого уровня гемоглобина. Нестабильность уровней гемоглобина у пациентов может иметь большое значение в исследованиях исходов, которые пытаются оценить уровни гемоглобина, поскольку они связаны с заболеваемостью, смертностью и стоимостью. Точная взаимосвязь между практикой смены доз эпоэтина и сопутствующими патологиями, а также закономерностями колебаний требует дальнейшего изучения.Как минимум, лечение анемии кажется очень сложным, и уровни гемоглобина в любой момент времени следует оценивать с осторожностью, поскольку они могут измениться. Кроме того, уровни гемоглобина, усредненные по времени, также могут быть неточными, поскольку средние значения не учитывают изменение уровней почти у 90% и большие изменения у 40% пациентов, находящихся на гемодиализе. Исследователям необходимо рассмотреть эти сложные вопросы, прежде чем можно будет внести ясность в взаимосвязь между лечением анемии и сопутствующей заболеваемостью и смертностью.

Благодарности

Это исследование было поддержано неограниченным исследовательским грантом от Amgen Inc. (Thousand Oaks, CA).

Мы благодарим Чарену Ланкфорд и Нан Бут, MSW, MPH, Chronic Disease Research Group, за подготовку и редактирование рукописи, соответственно.

• Получено 31 марта 2006 г.
• Принято 19 июля 2006 г.

• Авторские права © 2006 Американского общества нефрологов

Ссылки

1. ↵

   Эшбах Дж. У., Бровулхади М. Х. Б.Г., Даунинг М.Р., Эгри Дж. К., Эванс Р. В., Фридман Е. А., Грабер С. Е., Хейли Н. Р., и др.: Рекомбинантный эритропоэтин человека у пациентов с анемией и терминальной стадией почечной недостаточности. Результаты многоцентрового клинического исследования III фазы.
   Энн Интерн Мед111
   : 992–
   1000,1989

2. ↵

   Berns JS, Fishbane S, Elzein H, Lynn RI, Deoreo PB, Tharpe DL, Meisels IS: Влияние изменения политики возмещения стоимости эпоэтина альфа на исходы анемии у пациентов, находящихся на гемодиализе.
   Гемодиал Int9
   : 255–
   263,2005

3. ↵

   Национальный фонд почек: Рекомендации DOQI по клинической практике лечения анемии при хронической почечной недостаточности.Am J Kidney Dis30 [Дополнение 3]
   : S194–
   S240,1997

4. ↵

   Lacson E Jr, Ofsthun N, Lazarus JM: Влияние вариабельности лечения анемии на исходы гемоглобина при ESRD.
   Am J Дисней почек41
   : 111–
   124,2003

5. ↵

   Li S, Foley RN, Gilbertson DT, Liu J, Collins AJ: Клинические факторы, связанные с достижением целевых показателей гемоглобина K / DOQI у пациентов, находящихся на гемодиализе.
   Внутри Урол Нефрол 35
   : 399–
   405,2003

6. ↵

   Fishbane S, Berns JS: Цикл гемоглобина у пациентов на гемодиализе, получавших рекомбинантный эритропоэтин человека.Почки Int68
   : 1337–
   1343,2005

7. ↵

   Kausz AT, Solid C, Pereira BJ, Collins AJ, St Peter W: Сложная анемия у гемодиализных пациентов: признак неоптимального ведения или маркер заболевания?
   Am J почек 45
   : 136–
   147,2005

Оценка пороговых значений гемоглобина для определения анемии среди здоровых людей | Глобальное здоровье | Открытие сети JAMA

Ключевые моменты

Вопрос
Сопоставляются ли текущие пороговые значения гемоглобина (Hb) Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) для определения анемии со статистическими и физиологическими пороговыми значениями гемоглобина (Hb), рассчитанными с использованием репрезентативных опросов из нескольких стран, собранных за последние 20 лет?

Выводы
В этом поперечном исследовании 79950 наблюдений Hb в результате популяционных обследований, охвативших все географические регионы ВОЗ, пороговые значения ВОЗ для определения анемии были выше пятого процентиля почти для всех стран, кроме США.Это открытие относится к детям в возрасте от 6 до 59 месяцев и небеременным женщинам в возрасте от 15 до 49 лет и было подтверждено с помощью физиологического измерения увеличения производства красных кровяных телец.

Значение
Эти результаты показывают, что более низкие пороговые значения гемоглобина, основанные на объединенных международных данных, могут быть рассмотрены для определения анемии у детей и небеременных женщин.

Важность
Анемия, определяемая как низкая концентрация гемоглобина (Hb), недостаточная для удовлетворения физиологических потребностей человека, является наиболее распространенным заболеванием крови во всем мире.

Объектив
Оценить текущие пороговые значения гемоглобина Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) для определения анемии среди практически здоровых лиц и оценить пороговую достоверность биомаркера тканевого дефицита железа и физиологического индикатора эритропоэза (растворимый рецептор трансферрина [sTfR]) с использованием международных данных.

Дизайн, обстановка и участники
В этом поперечном исследовании были собраны и оценены данные из 30 обследований питания детей дошкольного возраста в возрасте от 6 до 59 месяцев и небеременных женщин в возрасте от 15 до 49 лет в период с 2005 по 2016 год в 25 странах.Анализ данных проводился с марта 2020 года по апрель 2021 года.

Экспозиция
Анемия определяется в соответствии с пороговыми значениями гемоглобина ВОЗ.

Основные результаты и мероприятия
Для определения здорового населения, люди с дефицитом железа (ферритин <12 нг / мл для детей или <15 нг / мл для женщин), дефицитом витамина A (ретинол-связывающий белок или ретинол <20,1 мкг / дл), воспалением (C- реактивный белок> 0,5 мг / дл или гликопротеин α-1-кислоты> 1 г / л) или известная малярия были исключены.Были оценены объединенные пороговые значения пятого процентиля гемоглобина для конкретных обследований. Среди лиц с данными Hb и sTfR был проведен анализ кривой Hb-for-sTfR для выявления точек перегиба Hb, которые отражают тканевый дефицит железа и повышенный эритропоэз, вызванный анемией.

Результаты
Всего в первоначальные исследования было включено 79950 человек. Конечная здоровая выборка составила 13445 детей (39,9% от исходной выборки из 33699 детей; 6750 мальчиков [50,2%]; средний [SD] возраст 32 года.9 [16,0] месяцев) и 25880 женщин (56,0% от исходной выборки из 46251 женщины; средний [SD] возраст 31,0 [9,5] года). Пятый процентиль Hb по данным опроса среди детей варьировался от 7,90 г / дл (95% ДИ, 7,54-8,26 г / дл в Пакистане) до 11,23 г / дл (95% ДИ, 11,14-11,33 г / дл в США), и среди женщин от 8,83 г / дл (95% ДИ, 7,77–9,88 г / дл в Гуджарате, Индия) до 12,09 г / дл (95% ДИ, 12,00–12,17 г / дл в США). Дисперсия между показателями пятого процентиля гемоглобина была низкой (3,5% для женщин и 3,6% для детей).Объединенные оценки пятого процентиля составили 9,65 г / дл (95% ДИ, 9,26-10,04 г / дл) для детей и 10,81 г / дл (95% ДИ, 10,35-11,27 г / дл) для женщин. Кривая Hb-for-sTfR продемонстрировала криволинейную связь с точками перегиба sTfR, возникающими при Hb 9,61 г / дл (95% ДИ, 9,55-9,67 г / дл) у детей и 11,01 г / дл (95% ДИ, 10,95-11,09 г. / дл) среди женщин.

Выводы и значимость
Текущие пороговые значения ВОЗ для определения анемии выше, чем объединенный пятый процентиль гемоглобина среди внешне здоровых людей и почти по всем оценкам, связанным с обследованием.Предлагаемые более низкие пороговые значения гемоглобина статистически значимы, но также отражают компенсаторное усиление эритропоэза. Дополнительные исследования, основанные на клинических результатах, могли бы дополнительно подтвердить достоверность этих пороговых значений Hb для анемии.

Анемия или низкая концентрация гемоглобина (Hb), недостаточная для удовлетворения физиологических потребностей человека, является наиболее распространенным заболеванием крови и затрагивает примерно одну треть населения мира. ^{1 , 2} Пороговые значения гемоглобина, установленные Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) для определения анемии ¹ , были впервые установлены в 1968 году экспертами, которые заявили, что «считается, что более 95% здоровых людей демонстрируют уровни гемоглобина выше пороговых значений. дано »(т.е. 11,0 г / дл для детей и 12,0 г / дл для небеременных женщин [в граммах на литр умножить на 10]). ³ Хотя эти пороговые значения были получены из нескольких исследований с участием мужчин, детей и беременных женщин из Европы ^{4 , 5} и Северной Америки ^{6 , 7} (США и Канада), они применялись единообразно среди все географические регионы, ³ с поправками для проживающих на больших высотах или курящих сигареты. ⁸

Оценка пределов гемоглобина ВОЗ была предметом активных исследований на протяжении десятилетий. Эти пороговые значения были получены из статистических пороговых значений, не связанных с физиологическими показателями или показателями здоровья. Более того, уместность этих пороговых значений для определения анемии среди определенных групп населения, возрастных групп и этнических групп неоднократно подвергалась сомнению. ^{9 -16} Существует острая необходимость в пересмотре глобальных пороговых значений для определения анемии с использованием данных, полученных от различных групп населения и стран с низким и средним доходом, для информирования программ общественного здравоохранения.Таким образом, наши цели состояли в том, чтобы проверить уместность объединения пятого процентиля пороговых значений гемоглобина из различных многонациональных обследований, сравнить специфические для обследования и объединенные пятые процентили оценки гемоглобина с текущими пороговыми значениями гемоглобиновой анемии ВОЗ и изучить валидность пороговых значений гемоглобина с помощью физиологический показатель эритропоэза или продукции эритроцитов с использованием растворимого рецептора трансферрина (sTfR) ^{17 -19} у детей в возрасте от 6 до 59 месяцев и небеременных женщин в возрасте от 15 до 49 лет. ^{17 -19} Эта работа может иметь клинические и программные последствия для скрининга анемии и борьбы с ней во всем мире.

Мы проанализировали вторичные поперечные данные, собранные в рамках проекта «Биомаркеры, отражающие воспаление и питательные детерминанты анемии» (BRINDA). BRINDA включила наборы данных из национальных или региональных репрезентативных обследований питания домашних хозяйств, проведенных после 2005 года с использованием аналогичных методов выборки и сбора данных, подробно описанных в другом месте. ²⁰ Кроме того, мы включили общедоступные данные Китайского исследования здоровья и питания, чтобы еще больше расширить географическую репрезентативность нашей аналитической базы данных. ²¹ Институциональные наблюдательные советы Национальных институтов здравоохранения и Центров по контролю и профилактике заболеваний рассмотрели и классифицировали протокол BRINDA как исследования, не связанные с людьми; таким образом, информированное согласие не требовалось в соответствии с 45 CFR §46. Было выполнено руководство по отчетности по усилению отчетности наблюдательных исследований в эпидемиологии (STROBE).

Чтобы быть включенным в базу данных BRINDA, каждое обследование должно содержать данные о неизученном гемоглобине, биомаркерах воспаления и пищевых биомаркерах железа (ферритин или рецептор трансферрина) или витамина А (ретинол или ретинол-связывающий белок [RBP]). Мы оценили данные для детей из 24 стран (27 опросов) и женщин из 23 стран (22 опроса), которые включали 79950 человек (33699 детей и 46251 женщина), прежде чем применить критерий включения.

Показатели исследования, определения случаев и критерии включения

Текущие пороговые значения анемии ВОЗ были установлены руководством ВОЗ 1968 года и основаны на пятом процентиле гемоглобина в небольших исследованиях европейцев ^{4 , 5} и канадцев ⁶ , а затем подтверждены на популяции США. ^{22 , 23} Таким образом, это исследование также рассматривает пятый процентиль порога гемоглобина в многонациональной выборке с индикаторами индивидуального уровня. Для оценки порогового значения гемоглобина пятого процентиля для конкретного обследования и объединенного пятого процентиля мы ограничили анализ внешне здоровыми людьми, определенными как те, кто был богат железом (ферритин ≥12 нг / мл для детей и ≥15 нг / мл для женщин [чтобы преобразовать в микрограмм на литр, умножить на 1,0]) ²⁴ без признаков дефицита витамина A (RBP или ретинол ≥20.1 мкг / дл [преобразовать в микромоль на литр, умножить на 0,0349]), ²⁵ нет воспаления (С-реактивный белок ≤0,5 мг / дл [преобразовать в миллиграммы на литр, умножить на 10] или α-1- кислый гликопротеин ≤1 г / л) или малярия, если измерено (eTable 1 и eTable 2 в Приложении). Все обследования требовали определения гемоглобина, ферритина и воспаления, чтобы оценить целесообразность объединения пятого процентиля гемоглобина, но другие показатели (витамин А и малярия) включались только тогда, когда они были доступны.

Концентрации ферритина и RBP или ретинола не были скорректированы на воспаление, потому что люди с воспалением были исключены для определения здоровой субпопуляции.Шесть исследований с менее чем 100 здоровыми людьми были исключены из анализа пятого процентиля гемоглобина, чтобы обеспечить надежные оценки процентилей. После исключения нездоровых людей и опросов с менее чем 100 наблюдениями, 22 и 21 опрос были использованы для оценки детей и женщин, соответственно, на предмет уместности объединения пятого процентиля гемоглобина. Чтобы проверить достоверность порогового значения Hb с помощью физиологического индикатора эритропоэза, в анализ были включены все участники с данными sTfR и Hb; не было ограничений в отношении дефицита питательных микроэлементов, воспалений или малярии для использования всего диапазона концентраций sTfR (17 исследований для детей и 17 для женщин).

Статистический анализ проводился с помощью статистического программного обеспечения R версии 4.0.1 (R Project for Statistical Computing). Управление данными осуществлялось с помощью статистического программного обеспечения SAS версии 9.4 (Институт SAS). Описательная статистика была невзвешенной (т. Е. Предполагалась простой случайной выборкой), потому что мы не ожидали, что здоровая подвыборка в каждом обследовании будет репрезентативной для первоначального плана и выборки населения. Статистическая значимость составила P <.05 с 95% доверительным интервалом. Для расчета значимости использовались линейная смешанная квантильная регрессия с тестами отношения правдоподобия и метаанализ случайных эффектов с ограниченным максимальным правдоподобием. Все тесты были двусторонними. Концентрации гемоглобина были скорректированы с учетом высоты в соответствии с подходом ВОЗ ³ для всех исследований, кроме Китая; Пакистан; Бангладеш; Гуджарат, Индия; Камбоджа; Берег Слоновой Кости; Камерун; Нигерия; Кения; Либерия; Филиппины; Никарагуа; и США, у которых либо не было данных о высоте, либо самая высокая высота в стране была менее 1000 м над уровнем моря, что исключает необходимость корректировки. ³ Значения Hb были скорректированы с учетом курения среди женщин в исследованиях с доступными данными о курении (Колумбия, Эквадор, Мексика, 2006 и 2012 годы, Великобритания и США).

Чтобы оценить жизнеспособность объединения в исследованиях для получения пятого процентиля гемоглобина, мы рассчитали внутриклассовые корреляции (ICC) вокруг пятого процентиля гемоглобина с линейными квантильными смешанными моделями ²⁶ гнездовое обследование как случайный интервал с учетом возраста (непрерывный, дети [месяцев] или женщин [лет]) и детского пола.Для сравнения значений гемоглобина в конкретном обследовании с текущим пороговым значением гемоглобина ВОЗ для анемии использовалось одномерное квантильное ранжирование для оценки пятого процентиля гемоглобина для конкретного обследования с помощью пакета R Software Survey. ²⁷ Все метаанализированные и объединенные оценки опросов были получены с использованием пакета R metafor ²⁸ для каждой группы населения. Неоднородность опросов для пятого процентиля Hb была исследована с использованием τ, оценки SD, ²⁹ , полученной на основе метаанализа оценок отдельных опросов.Лесные участки использовались для визуализации специфических для обследований и объединенных оценок гемоглобина пятого процентиля.

Для анализа кривой эритропоэза Hb-for-sTfR использовались ограниченные кубические сплайны ³⁰ с 5 узлами ³¹ для соответствия нелинейной модели между Hb и sTfR в обеих группах населения. Затем были применены обыкновенные дифференциальные уравнения для нахождения производных второго порядка ( ΔHb ² / ΔsTfR ² ) в первых двух точках перегиба.95% доверительный интервал вокруг точек перегиба гемоглобина был получен в результате 5000 повторной выборки бутстрепа и был скорректирован с учетом смещения оптимизма с использованием ускорения с поправкой на смещение. ³² На основе различных стадий железодефицитной (ID) второй перегиб, как предполагается, отражает постепенное начало железодефицитного эритропоэза, который характеризуется повышенной эритропоэтической активностью костного мозга в качестве компенсаторной реакции на снижение Hb или развитие анемии от ID. ^{17 , 33} Было проведено множество анализов чувствительности, в том числе с использованием пороговых значений ферритина, превышающих предложенные ВОЗ, ²⁴ , все из которых подтвердили надежность наших результатов (eAppendix, eFigure 1, eFigure 2 и eFigure 3 в Приложении).Анализ данных проводился с марта 2020 года по апрель 2021 года.

Критерии определения внешне здорового населения привели к исключению 44,1% и 60,1% имеющихся данных по детям и женщинам, соответственно. Диапазон потери данных варьировался в зависимости от опроса от 17,0% до 100,0% людей (например, 98,0% респондентов из набора данных Буркина-Фасо были исключены, а опрос был исключен, поскольку было <100 наблюдений) (eTable 2 и eTable 3 в Приложении).Согласно опросам, 13445 детей, считавшихся здоровыми (39,9% исходной выборки; 6750 мальчиков [50,2%]), были в среднем на 5,5 месяцев старше по сравнению с общей выборкой из 33699 детей (средний возраст [SD], 32,9 [16,0] месяцев против 29,9 [15,6] месяцев) (Таблица 1). 25880 женщин, считавшихся здоровыми (56,0% от исходной выборки), были в среднем на 0,2 года моложе по сравнению с общей выборкой из 46251 женщины (средний [SD] возраст, 31,0 [9,5] лет по сравнению с 30,9 [9,6]) годы). Графики плотности продемонстрировали, что все распределение гемоглобина в здоровой субпопуляции было смещено вправо по сравнению с общей популяцией, независимо от корректировки гемоглобина на курение или высоту, что позволяет предположить, что были идентифицированы внешне здоровые и богатые железом люди (см. Рисунок 1 в Приложении).В подгруппе здоровых людей частота анемии была ниже на основании пороговых значений ВОЗ ¹ : 23,4% по сравнению с 40,9% (в целом) для детей и 13,0% по сравнению с 22,3% (в целом) для женщин.

Интервал ICC для пятого процентиля гемоглобина был низким, составляя 3,6% и 3,5% дисперсии среди детей и женщин, соответственно, что подтверждает целесообразность объединения международных данных по гемоглобину. Большая часть ICC около пятого процентиля гемоглобина была получена в результате межиндивидуальных различий в опросах (96.4% ICC для детей и 96,5% ICC для женщин) (Таблица 2). Среднее значение Hb между опросами ICC объяснило менее 30% дисперсии Hb по сравнению с вкладом межиндивидуальной дисперсии. Верхний хвост распределения гемоглобина (95-й процентиль) соответствовал нижнему хвосту, где межисследовательский ICC объяснил примерно 4% дисперсии у детей и женщин (данные не показаны). В таблице 3 показаны результаты анализа чувствительности с использованием более высоких пороговых значений ферритина для ID и более высоких пороговых значений ретинола или RBP для дефицита витамина A.В обеих целевых группах не наблюдалось значительных различий в объединенной оценке пятого процентиля гемоглобина, и наблюдалась значительная потеря данных при использовании более высоких пороговых значений ферритина.

На рис. 1 показаны лесные графики пятого процентиля концентраций гемоглобина, полученные при обследовании практически здоровых детей и женщин. Объединенная метаанализированная оценка гемоглобина пятого процентиля для здоровых детей составила 9,65 г / дл (95% ДИ, 9,26–10,04 г / дл), что на 1,35 г / дл ниже порогового значения ВОЗ, равного 11,0 г / дл. Среди детей пятый процентиль Hb по данным опроса варьировался от 7.От 90 г / дл (95% ДИ, 7,54-8,26 г / дл) в Пакистане до 11,23 г / дл (95% ДИ, 11,14-11,33 г / дл) в США. Объединенная метаанализированная оценка гемоглобина пятого процентиля для здоровых женщин составила 10,81 г / дл (95% ДИ, 10,35–11,27 г / дл), что на 1,19 г / дл ниже порогового значения ВОЗ, равного 12,0 г / дл. Среди женщин оценки уровня гемоглобина пятого процентиля по данным опроса варьировались от 8,83 г / дл (95% ДИ, 7,77-9,88 г / дл) в Гуджарате, Индия, до 12,09 г / дл (95% ДИ, 12,00-12,17 г / дл). ) в США. Пороговое значение пятого перцентиля гемоглобина среди женщин в Китае по конкретному обследованию было равно 0.На 90 г / дл ниже, чем у женщин в США (11,19 против 12,09 г / дл). Односторонний квантильный анализ ³⁴ , сравнивающий пятый процентиль Hb каждого обследования с текущими пороговыми значениями анемии ВОЗ (11,0 г / дл для детей и 12,0 г / дл для женщин), показал, что в большинстве обследований уровень гемоглобина пятого процентиля был статистически ниже (таблица 4 в Добавка).

Возраст участников был достоверно связан с Hb в пятом процентиле (β = 0,20; P <0,001) у детей, но не у женщин. Дополнительный анализ чувствительности показал увеличение возрастного градиента гемоглобина среди детей, так что у детей в возрасте от 6 до 11 месяцев уровень гемоглобина был ниже, чем у детей старше 48 месяцев (–0.92 г / дл; 95% ДИ, от –1,02 до –0,83 г / дл; P <0,001) после поправки на пол, метод оценки гемоглобина и опрос. Эта же модель чувствительности показала, что после учета обследования, возраста и пола ребенка ни источник крови (венозный или капиллярный), ни метод оценки (автоматический гематологический анализатор или нет) не были независимо связаны с Hb (таблица 5 в Приложении).

На рисунке 2 показан анализ кривой кубических сплайнов с ограничением Hb-for-sTfR для участников с данными Hb и sTfR.Эта кривая Hb-sTfR выявила четкие фазы и четкие отрицательные криволинейные связи с точками перегиба (нелинейный P для тренда <0,001). Начальный перегиб в sTfR, который отражает ID ткани, ^{17 , 33} произошел в точке перегиба 5,5 мг / л для детей и 3,3 мг / л для женщин (значения sTfR основаны на анализе Ramco, как обсуждалось выше). в электронном приложении в Приложении). Вторая точка перегиба подобранного уравнения для детей (т.е. вторая производная Hb относительно sTfR) произошла при Hb, равном 9.61 г / дл (95% ДИ, 9,55-9,67 г / дл) и для женщин при Hb 11,01 г / дл (95% ДИ, 10,95-11,09 г / дл). Результаты анализа кривой Hb-sTfR близко соответствовали метаанализированной объединенной оценке пятого процентиля Hb.

Используя данные практически здоровых людей из 27 обследований, представляющих все географические регионы ВОЗ, мы обнаружили, что рассчитанные многонациональные оценки пятого процентиля гемоглобина были на 1,35 и 1,19 г / дл ниже, чем текущие пороговые значения гемоглобина ВОЗ для определения анемии среди детей дошкольного возраста и небеременные женщины соответственно.За исключением двух стран, оценки гемоглобина пятого процентиля для конкретных обследований были значительно ниже пороговых значений ВОЗ для анемии. Дисперсия между опросами вокруг пятого процентиля гемоглобина составила менее 4%, что подтверждает целесообразность объединения индивидуальных данных о гемоглобине из многонациональной выборки и получения порогового значения для отдельной популяции и группы. Статистические объединенные результаты пятого процентиля Hb были подкреплены физиологической ассоциацией между Hb и повышенными концентрациями sTfR (отражающими железодефицитный эритропоэз) при концентрациях Hb, очень похожих на то, что было получено из объединенного анализа пятого процентиля Hb для каждой группы населения. ³⁵ На наши результаты не повлияло использование более высоких пороговых значений ферритина ³⁶ для определения ID, что подчеркивает надежность этих международных пороговых значений Hb для лиц с заметными вариациями нормативных концентраций Hb и ферритина.

Текущие пороговые уровни ВОЗ были получены в основном для взрослых белых. ³⁷ , но были проверены на многоэтнической выборке из одной страны (США). ^{22 , 23} Результаты наших объединенных международных оценок гемоглобина пятого процентиля согласуются с результатами нескольких исследований ^{10 , 12 -15,38} , которые призвали к понижению пороговых значений гемоглобина примерно на 1.0 г / дл по разным причинам, включая недавнюю публикацию 2021 года Sachdev et al ³⁸ , в которой предлагается использовать более низкие пороговые значения Hb для определения анемии у детей с использованием данных Всестороннего национального исследования питания Индии 2016 года. Однако эти предыдущие исследования были основаны на изучении величины эффекта из опубликованных исследований или данных из отдельных стран. Наше исследование расширяет знания о распределении гемоглобина по странам, поскольку мы проанализировали обширные наборы данных на индивидуальном уровне, которые включали гемоглобин, биомаркеры микронутриентов, инфекцию (малярию) и воспаление. ³⁹ Мы смогли использовать эти биомаркеры для определения явно здоровой субпопуляции, что уникально по сравнению с предыдущими валидационными исследованиями ВОЗ по пороговым значениям гемоглобина, которые были ограничены железным статусом участников из США. ^{22 , 23} Низкая межисследовательская дисперсия в нижней части пятого процентиля распределения гемоглобина может быть объяснена этиологией анемии, которая является многофакторной, но может быть одинаковой в разных странах. ^{40 , 41} Мы скорректировали Hb с учетом высоты и курения (среди женщин), ^{8 , 42} , когда были доступны данные, тем самым уменьшив их роль в Hb.При анализе данных по Hb на индивидуальном уровне 39325 практически здоровых лиц наблюдалась низкая межисследовательская дисперсия, но высокая межисследовательская неоднородность метаанализа подчеркивает ограничение метаанализов для непосредственного решения этой задачи.

Скрининг анемии в клинической практике и надзоре за общественным здоровьем определяет программы и мероприятия. ⁴³ По возможности, пороговые значения гемоглобина, определяющие анемию и ее тяжесть, следует руководствоваться функциональными и клинически значимыми результатами.Хотя клинические результаты не были доступны в этой работе, мы смоделировали Hb до концентраций sTfR, которые физиологически отражают эритропоэз. ^{44 -46} Кривые концентраций Hb-sTfR показывают отчетливые криволинейные и линейные фазы эритропоэтического возбуждения, когда значения Hb ниже порогового значения (9,61 г / дл у детей и 11,01 г / дл у женщин) (Рисунок 2). Линейная фаза эритропоэтического возбуждения описывает ожидаемую компенсаторную физиологическую реакцию на анемию, включая повышенную потребность тканей в железе и повышенный уровень эритроидов в костном мозге. ^{17 , 46 , 47} Физиологические кривые Hb-sTfR поддерживают использование объединенного многонационального пятого процентиля Hb для определения анемии, в отличие от оценок Hb, специфичных для обследования, страны или расы / этнической принадлежности. , ⁹ , которые, среди прочих факторов, могут привести к увеличению количества различных пороговых значений гемоглобина и, таким образом, усложнить их клиническое применение и глобальную количественную оценку бремени болезней. Мы обнаружили, что как у детей дошкольного возраста, так и у женщин, независимо от распределения Hb, пятый процентиль Hb населения был ниже 9.61 г / дл и 11,01 г / дл, что указывает на то, что идентификация ткани уже наступила (рис. 2). Пятый процентиль гемоглобина, полученный в этом анализе, может отражать развитие анемии, по-видимому, вызванной ID. При использовании одного гемоглобина для выявления анемии и определения возможных вмешательств необходима осторожная интерпретация, например, оценка факторов, связанных с развитием анемии помимо ID, таких как малярия (в эндемичных регионах), витамин A, витамин B ₁₂ , фолиевая кислота, и наследственные заболевания крови, имеет важное значение для ведения лечения анемии.

Сильные стороны и ограничения

Сильные стороны нашей работы включают использование большого набора данных обследований питания в домашних условиях с биомаркерами ID, дефицита витамина A, воспаления и малярии среди здоровых и разнообразных групп населения из разных географических регионов. Кроме того, мы исключили участников с известными избранными проксимальными факторами, связанными с риском анемии, для выявления практически здоровых людей.Аналогичным образом, анализ физиологической кривой Hb-for-sTfR дал пороговые значения Hb, аналогичные пороговым значениям, полученным на основе пятого процентиля популяционных оценок Hb среди детей и женщин. Мы рассчитали пятый процентиль Hb на основе эмпирического распределения для надежных оценок, а не с использованием выражений, близких к форме (средних и стандартного отклонения), ^{10 , 22 , 23} , оба из которых могут быть затронуты проблемами измерения Hb в разных обследованиях. . Применение уравнений кусочно-кубического сплайна позволило уловить сложные отношения sTfR-Hb.

Это исследование также имеет ограничения, которые следует учитывать. Данные были перекрестными, поэтому мы не смогли изучить временную зависимость показателей и других факторов. Еще одно ограничение заключалось в том, что лабораторная оценка гемоглобина не была единообразной. Ограничения оценки гемоглобина и забора крови были связаны с различными оценками распространенности анемии. ^{48 -54} По нашим данным, взятие капиллярной крови по сравнению с венозной не было связано с присвоением статуса здоровья в общей популяции, а у здоровой субпопуляции забор крови не был связан с Hb, воспалением или концентрацией витамина А. (данные не показаны).В большинстве опросов использовались анализаторы HemoCue в местах оказания медицинской помощи, за исключением 4 опросов, в которых использовались автоматические гематологические анализаторы. По сравнению с менее портативными автоматизированными гематологическими анализаторами, аппараты HemoCue могут подвергаться большим колебаниям измеренного гемоглобина из-за преаналитических и аналитических факторов в полевых условиях. ⁵⁵ Тем не менее, в двух исследованиях, в которых использовалась венозная кровь и автоматизированные гематологические анализаторы, пороговое значение пятого процентиля гемоглобина среди женщин в Китае по-прежнему составляло 0.На 90 г / дл ниже, чем у женщин в США (11,19 против 12,09 г / дл). Неясно, могут ли метод оценки, источник крови или другие аналитические факторы объяснить наблюдаемые различия между самым высоким и самым низким пороговыми значениями гемоглобина пятого процентиля среди обследований. Разработка передовых методов измерения гемоглобина в клинических лабораториях и полевые исследования являются важными приоритетами национальных и глобальных агентств общественного здравоохранения. ³⁷

Мы определили здоровую популяцию в соответствии со статусом железа и витамина А, воспалением и малярией, но не смогли изучить другие факторы, связанные с анемией, такие как наследственные заболевания крови (например, серповидноклеточный гемоглобин или талассемия, диагностированные с использованием показателей эритроцитов, таких как как средний корпускулярный объем или прямая лабораторная оценка).Кроме того, некоторые биомаркеры микронутриентного статуса (например, витамин A, витамин B ₁₂ и фолиевая кислота) и насыщение трансферрина в ретикулоцитах Hb были либо недоступны для всех обследований, либо не измерялись ни в одном из обследований населения. Необходимы дополнительные исследования для изучения пороговых значений гемоглобина для других целевых групп (например, детей младшего возраста, беременных женщин или пожилых людей) и для дальнейшего изучения потенциальной полезности пороговых значений гемоглобина у детей с учетом возраста и пола. Критерии включения здоровых людей привели к исключению большой части данных, подчеркнув широко распространенный дефицит питательных микроэлементов и воспаление.В этом анализе не использовались клинические данные из больниц или медицинские записи, поэтому мы не смогли изучить возможные связи между гемоглобином и клиническими исходами. Признавая, что кривая Hb-sTfR может отражать биологическую взаимосвязь, мы признаем, что пороговые значения для анемии, основанные на пагубных последствиях для здоровья и функциональных исходах (например, обострение основных клинических состояний, снижение работоспособности, усталость, нарушение сна, недоношенность или низкая масса тела при рождении, или нарушение когнитивного развития ребенка) продвинулись бы в этой области. ^{56 -60}

На основе данных, полученных от более чем 39000 человек из 25 стран, текущие пороговые уровни гемоглобина ВОЗ для определения анемии среди детей дошкольного возраста и небеременных женщин оказались значительно выше пятого процентиля гемоглобина у практически здоровых людей из большинства страны оценили. Будущие исследования, посвященные пороговым значениям гемоглобина, связанным с функциональными и клиническими показателями здоровья, улучшат понимание общего бремени болезни.А до тех пор можно рассмотреть вопрос о пересмотре определений порогового уровня гемоглобина в соответствии с объединенными международными данными.

Принято к публикации: 27 мая 2021 г.

Опубликовано: 6 августа 2021 г. doi: 10.1001 / jamanetworkopen.2021.19123

Открытый доступ: Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями CC -По лицензии. © 2021 Addo OY et al. Открытая сеть JAMA .

Автор для переписки: О.Яу Аддо, доктор философии, отделение питания, Международная группа по профилактике и контролю микронутриентной недостаточности, Центры по контролю и профилактике заболеваний, 4770 Buford Hwy NE, Атланта, Джорджия 30341 ([email protected]).

Вклад авторов: Доктора Аддо и Уильямс имели полный доступ ко всем данным в исследовании и несли ответственность за целостность данных и точность анализа данных.

Концепция и дизайн: Аддо, Ю, Уильямс, Янг, Кассебаум, Сучдев.

Сбор, анализ или интерпретация данных: Все авторы.

Составление рукописи: Аддо, Уильямс, Шарма, Сучдев.

Критический пересмотр рукописи на предмет важного интеллектуального содержания: Все авторы.

Статистический анализ: Аддо, Ю, Мей, Кассебаум.

Получено финансирование: Янг, Сучдев.

Административная, техническая или материальная поддержка: Аддо, Ю, Уильямс, Янг, Шарма.

Наблюдение: Аддо, Уильямс, Янг, Джеффердс, Сучдев.

Раскрытие информации о конфликте интересов: Доктор Кассебаум сообщил о получении грантов от Фонда Билла и Мелинды Гейтс помимо представленных работ. О других раскрытиях информации не сообщалось.

Заявление об ограничении ответственности: Выводы и заключения в этом отчете принадлежат авторам и не обязательно отражают официальную позицию Центров по контролю и профилактике заболеваний.Использование торговых наименований и коммерческих источников используется только для идентификации и не означает одобрения со стороны Министерства здравоохранения и социальных служб США.

Дополнительные материалы: Мы признательны за вклад в виде наборов данных и рекомендаций от членов рабочей группы BRINDA и руководящего комитета (https://brinda-nutrition.org/).

10. варгезский
JS, Томас
Т, Курпад
AV. Оценка порогового значения гемоглобина при легкой анемии у азиатов: анализ нескольких раундов двух национальных обследований питания. Индийский журнал J Med Res . 2019; 150 (4): 385-389. DOI: 10.4103 / ijmr.IJMR_334_18PubMedGoogle Scholar11.Dallman
PR, Барр
GD, Аллен
CM, Шайнфилд
HR. Концентрация гемоглобина у белых, черных и восточных детей: нужны ли отдельные критерии при скрининге на анемию? Ам Дж. Клин Нутр . 1978; 31 (3): 377-380. DOI: 10.1093 / ajcn / 31.3.377PubMedGoogle ScholarCrossref 12.Himes
JH, Уокер
SP, Уильямс
С, Беннетт
F, Грэнтэм-МакГрегор
SM.Метод оценки распространенности железодефицитной анемии и железодефицитной анемии у ямайских девочек-подростков. Ам Дж. Клин Нутр . 1997; 65 (3): 831-836. DOI: 10.1093 / ajcn / 65.3.831PubMedGoogle ScholarCrossref 13. Джонсон-Спир
Массачусетс, Ип
R. Разница в гемоглобине между чернокожими и белыми женщинами со сравнимым железным статусом: обоснование критериев расовой анемии. Ам Дж. Клин Нутр . 1994; 60 (1): 117-121. DOI: 10.1093 / ajcn / 60.1.117PubMedGoogle ScholarCrossref 14.Йоргенсен
JM, Креспо-Беллидо
М, Дьюи
KG. Различия в гемоглобине на протяжении жизненного цикла и между мужчинами и женщинами. Энн Н. И Акад. Наук . 2019; 1450 (1): 105-125. DOI: 10.1111 / nyas.14096PubMedGoogle Scholar18.Ervasti
М, Котисаари
S, Romppanen
J, Пуннонен
К. У пациентов с окрашиваемым железом в костном мозге повышенное значение рецепторов трансферрина в плазме может отражать функциональный дефицит железа. Clin Lab Haematol .2004; 26 (3): 205-209. DOI: 10.1111 / j.1365-2257.2004.00600.xPubMedGoogle ScholarCrossref 19.Skikne
BS, Пуннонен
K, Котелок
PH,
и другие. Улучшенная дифференциальная диагностика анемии хронического заболевания и железодефицитной анемии: проспективная многоцентровая оценка растворимого рецептора трансферрина и индекса sTfR / log ферритина. Ам Дж. Гематол . 2011; 86 (11): 923-927. DOI: 10.1002 / ajh.22108PubMedGoogle ScholarCrossref 20.Suchdev
PS, Намасте
СМ, Аарон
GJ, Raiten
DJ, Браун
KH, Флорес-Аяла
R; Рабочая группа BRINDA.Обзор проекта «Биомаркеры, отражающие воспаление и питательные детерминанты анемии» (BRINDA). Adv Nutr . 2016; 7 (2): 349-356. DOI: 10.3945 / an.115.010215PubMedGoogle ScholarCrossref 22. Центры по контролю и профилактике заболеваний. Критерии CDC для анемии у детей и женщин детородного возраста. MMWR Morb Mortal Wkly Rep . 1989; 38 (22): 400-404. PubMedGoogle Scholar 29.

Боренштейн
М, Живая изгородь
LV, Хиггинс
JPT, Ротштейн
HR. Введение в метаанализ . «Уайли и сыновья»; 2009.

31. Харрель
FE
Младший Стратегии регрессионного моделирования: с приложениями к линейным моделям, логистической и порядковой регрессии и анализу выживаемости . 2-е изд. Springer; 2001. DOI: 10.1007 / 978-3-319-19425-733.Lynch
С, Пфайффер
CM, Георгиев
МК,
и другие. Биомаркеры питания для развития (BOND): обзор железа. J Nutr . 2018; 148 (1) (доп.): 1001с-1067с.DOI: 10.1093 / jn / nxx036PubMedGoogle Scholar34.

Коновер
W. Практическая непараметрическая статистика . 3-е изд. Wiley; 1999.

36. Дару
Дж, Колман
К. Стэнворт
SJ, De La Salle
B, дерево
Э.М., Пасрича
SR. Ферритин сыворотки как индикатор статуса железа: что нам нужно знать? Ам Дж. Клин Нутр . 2017; 106 (6) (доп.): 1634С-1639С. DOI: 10.3945 / ajcn.117.155960PubMedGoogle Scholar37.Garcia-Casal
MN, Pasricha
SR, Шарма
AJ, Пенья-Росас
JP.Использование и интерпретация концентраций гемоглобина для оценки статуса анемии у отдельных лиц и групп населения: результаты технического совещания ВОЗ. Энн Н. И Акад. Наук . 2019; 1450 (1): 5-14. DOI: 10.1111 / nyas.13975PubMedGoogle ScholarCrossref 38.Sachdev
HS, Порвал
А, Ачарья
R,
и другие. Пороговые значения гемоглобина для определения анемии в национальной выборке здоровых детей и подростков в возрасте 1-19 лет в Индии: популяционное исследование. Ланцетный шар Здоровье .2021; 9 (6): e822-e831. DOI: 10.1016 / S2214-109X (21) 00077-2PubMedGoogle ScholarCrossref 39.Stoltzfus
RJ, Klemm
R. Исследования, политика и программные соображения проекта «Биомаркеры, отражающие воспаление и питательные детерминанты анемии» (BRINDA). Ам Дж. Клин Нутр . 2017; 106 (1) (доп.): 428С-434С. DOI: 10.3945 / ajcn.116.142372PubMedGoogle Scholar40.Kent
S. Интерпретации различий в популяции средствами гемоглобина: критический обзор литературы. Этн Дис . 1997; 7 (2): 79-90.PubMedGoogle Scholar43.Williams
AM, Аддо
OY, Гросс
SD,
и другие. Данные, необходимые для адекватного реагирования на анемию, когда это проблема общественного здравоохранения. Энн Н. И Акад. Наук . 2019; 1450 (1): 268-280. DOI: 10.1111 / nyas.14175PubMedGoogle Scholar48.Adam
Я, Ахмед
С, Махмуд
MH, Ясин
MI. Сравнение гемоглобинметра HemoCue ^® и автоматического гематологического анализатора при измерении уровня гемоглобина у беременных в больнице Хартума, Судан. Диагностика . 2012; 7:30. DOI: 10.1186 / 1746-1596-7-30PubMedGoogle ScholarCrossref 49.Boghani
S, Мэй
Z, Перри
GS, Бриттенхэм
GM, Cogswell
МЕНЯ. Точность измерения капиллярного гемоглобина для выявления анемии среди детей ясельного возраста и беременных женщин в США. Питательные вещества . 2017; 9 (3): E253. DOI: 10.3390 / nu53PubMedGoogle Scholar51.Neufeld
L, Гарсия-Герра
A, Санчес-Франсия
Д., Ньютон-Санчес
О, Рамирес-Вильялобос
Доктор медицины, Ривера-Доммарко
Дж.Гемоглобин, измеренный с помощью HemoCue и эталонного метода в венозной и капиллярной крови: валидационное исследование. Салуд Публика Мекс . 2002; 44 (3): 219-227. DOI: 10.1590 / S0036-36342002000300005PubMedGoogle ScholarCrossref 52.Neufeld
LM, Ларсон
LM, Курпад
А, Мбуру
S, Марторелл
R, коричневый
KH. Концентрация гемоглобина и диагностика анемии в венозной и капиллярной крови: биологическая основа и последствия для политики. Энн Н. И Акад. Наук .2019; 1450 (1): 172-189. DOI: 10.1111 / nyas.14139PubMedGoogle ScholarCrossref 53.Patel
Эй Джей, Уэсли
Р., Лейтман
SF, Брайант
BJ. Определение капиллярного и венозного гемоглобина при оценке здоровых доноров крови. Вокс Пел . 2013; 104 (4): 317-323. DOI: 10.1111 / vox.12006PubMedGoogle ScholarCrossref 55.Whitehead
RD
Младший, Мэй
Z, Мапанго
C, Джеффердс
MED. Методы и анализаторы для измерения гемоглобина в клинических лабораториях и полевых условиях. Энн Н. И Акад. Наук . 2019; 1450 (1): 147-171. DOI: 10.1111 / nyas.14124PubMedGoogle ScholarCrossref 56.Edgerton
VR, Гарднер
GW, Охира
Y, Гунавардена
KA, Сеневиратне
Б. Железодефицитная анемия и ее влияние на производительность труда и характер деятельности. Br Med J . 1979; 2 (6204): 1546-1549. DOI: 10.1136 / bmj.2.6204.1546PubMedGoogle ScholarCrossref 57.Li
Р, Чен
X, Ян
H, Деуренберг
П, Гарби
L, Hautvast
JG.Функциональные последствия приема добавок железа у женщин-рабочих хлопчатобумажной фабрики с дефицитом железа в Пекине, Китай. Ам Дж. Клин Нутр . 1994; 59 (4): 908-913. DOI: 10.1093 / ajcn / 59.4.908PubMedGoogle ScholarCrossref 59.Pasricha
SR, низкий
М, Томпсон
J, Фаррелл
А, Де-Региль
LM. Добавки железа улучшают физическую работоспособность женщин репродуктивного возраста: систематический обзор и метаанализ. J Nutr . 2014; 144 (6): 906-914. DOI: 10.3945 / jn.113.189589PubMedGoogle ScholarCrossref

Детерминанты детской анемии в Индии

Анализ данных DHS 2015/2016 показал, что потребление питания, материнское здоровье и образовательный статус, а также благосостояние домохозяйств являются основными детерминантами детской анемии в Индии. В связи с этим возникают вопросы относительно реализации политики контроля над анемией, которая была введена после того, как в исследовании 2005/2006 гг. Было обнаружено, что детская анемия является серьезной проблемой.Это также предполагает тесную связь с состоянием материнского здоровья в Индии. Некоторые ученые предположили возможное существование нескольких путей связи между детской анемией, железным статусом детей и их матерями ¹¹ . Например, антенатальная анемия влияет на вес при рождении и преждевременных родах, что является основным фактором риска детской анемии ¹⁶ . Тяжелая анемия у матерей также отрицательно влияет на содержание железа в грудном молоке, что приводит к дефициту питательных веществ у ребенка.Потребление железа детьми в этой популяции в целом было низким. Все это может действовать сообща, чтобы усугубить анемию у детей.

Матери и их дети имеют общую социально-экономическую среду и реалии, и по мере того, как ребенку исполняется 12 месяцев, пищевые качества матери и ребенка становятся практически одинаковыми. ¹¹ . Хотя развитие ребенка может способствовать развитию детской анемии, некоторые ученые не смогли увидеть какой-либо связи между развитием ребенка и детской анемией ^11,17 .Измерение траекторий развития ребенка могло бы облегчить выявление такой ассоциации. К сожалению, записи о рождении не были четко представлены в наборе данных.

Мы выявили связь между детской анемией и воспалительными инфекциями. Другие состояния здоровья, которые, как правило, вызывают анемию у детей, включают лихорадку, кашель и заражение глистами. Один из очевидных путей развития этой взаимосвязи будет связан с несоответствующими потерями в железе. Pasricha, и др. . утверждал, что железодефицитная анемия может, таким образом, зависеть от сложного взаимодействия потребления железа с пищей, увеличения использования железа (скорости роста и увеличения эритроидной массы) и истощения запасов железа из-за паразитарных инфекций и заражения. ¹¹ .Другой вывод, который может быть интересен правительственным программам и программам выживания детей в Индии, — это уровень потребления витамина А среди населения. Это часто было низким и ассоциировалось с детской анемией. Сигнал от этого может быть найден в успешной государственной программе по добавлению витамина А.

В этом исследовании были подчеркнуты важные связи между благосостоянием домохозяйства и анемией, что предполагает прямое влияние более широких социально-экономических условий непосредственно на уровень гемоглобина у детей и, следовательно, на детскую анемию у детей. Индия ^18,19 .Это объясняется общей недостаточностью костного мозга в результате недоедания, дефицита других микронутриентов, контакта с дымом биотоплива и механизмов, связанных с более низким доходом и социальным статусом ¹¹ .

Согласно Pasricha et al . Некоторые из основных последствий изменения климата — это снижение урожайности сельскохозяйственных культур, что ведет к нехватке продовольствия и небезопасности, ухудшает благосостояние домашних хозяйств, а также вызывает детскую анемию ¹¹ . Некоторые также подчеркивают, что глобальный финансовый кризис представляет собой угрозу для состояния здоровья стран с низким и средним уровнем доходов ²⁰ и может вызвать детскую анемию из-за своего воздействия на отсутствие продовольственной безопасности и состояние питания детей.Следовательно, детская анемия может усугубиться, когда условия, перечисленные выше, могут развиваться и угрожать социально-экономическим реалиям населения Индии. Комбинация стратегий, направленных на улучшение состояния питания людей и улучшение социальных и экономических условий жизни людей, может помочь смягчить явления детского недоедания и анемии ^11,21 .

Ученые также исследовали этиологию анемии у детей на разных уровнях. Исследование детей младшего возраста в Мексике продемонстрировало преобладание анемии, связанной с другими причинами, над анемией, связанной с дефицитом железа.Инфекционные заболевания и дефицит витамина B и фолиевой кислоты были более важными в объяснении тяжелой детской анемии в Малави ⁹ . Точно так же результаты исследований в Таиланде и США также показали, что дефицит железа является слабым объяснением детской анемии ^9,22,23 . Pasricha и др. . изучали детерминанты детской анемии в Индии, но основное внимание уделялось сельским районам Индии. Исследование 90 детей с анемией в городских трущобах Нью-Дели выявило критический вклад дефицита железа и витамина B12 ¹¹ .

Однако в данном исследовании использовалась большая выборка, представляющая сельские, городские и городские трущобы Индии. Он подтвердил результаты исследований как в сельских, так и в городских трущобах Индии. В дополнение к подтверждению результатов предыдущего исследования, наш анализ подчеркивает биологические, социально-демографические и экономические факторы детской анемии в Индии в целом. Любые различия между нашими результатами по железодефицитной анемии и ранее опубликованной литературой могут отражать различия в диете и социально-экономических моделях в различных подгруппах населения, а также в аналитических подходах.

При рассмотрении результатов нашего исследования следует учитывать следующие ограничения. Во-первых, перекрестное исследование, DHS, в отличие от продольного исследования, может только подтвердить вывод о связи, а не о причинно-следственной связи. Во-вторых, анализ ограничивался переменными, содержащимися в DHS. Измерение лабораторных переменных и антропометрические измерения могли бы облегчить обнаружение дефицита железа и витаминов и, конечно, укрепить выводы.Наконец, упоминание о потреблении железа и витаминных добавок в ходе обследования может не быть гарантировано, что вводит некоторые ограничения ²⁴ и может привести к некоторой переоценке пищевого потребления у детей младшего возраста.

Несмотря на эти ограничения, в Индии был идентифицирован комплексный набор факторов, связанных с уровнем гемоглобина и детской анемией. Репрезентативность большой выборки предполагает возможность обобщения данных для стран с ограниченными ресурсами в Азии.Железодефицитная анемия, являясь ведущим фактором риска детской анемии в развивающихся странах, представляет серьезную угрозу нарушениям когнитивного развития у детей ¹ . В целом, для борьбы с детской анемией продвигались стратегии, способствующие добавлению железа, обогащению пищевых продуктов и разнообразию рациона питания ^25,26 .

В то время как индийская программа контроля анемии рекомендует прием добавок железа и фолиевой кислоты детям младше 5 лет, полученные здесь результаты показали, что эта программа не способна успешно контролировать возникновение детской анемии среди населения Индии.Это может быть связано, среди прочего, с неэффективной и неоптимальной реализацией программы, плохим соблюдением режима лечения. Дальнейшая работа над этим необходима, чтобы расшифровать факторы, ответственные за разрыв между политикой и практикой в ​​отношении программ контроля, установленных для анемии в этой обстановке ²⁷ . Таким образом, наши результаты усиливают призыв к широкой стратегии общественного здравоохранения по борьбе с анемией у индийских детей, помимо простого введения добавок железа.

Фетальный гемоглобин: транспорт кислорода

Определение

Кислород перемещается по крови в виде растворимого газа или связан с гемоглобином.Значительно большая часть кислорода связана с гемоглобином, а относительно меньшая часть растворена в крови. Лучше всего это характеризует формула содержания кислорода в артериальной крови [CaO ₂ = (1,34 x hb x O ₂ насыщ.) + 0,003 PaO ₂ ]. Гемоглобин плода (Hb F) более активно связывает кислород, чем гемоглобин взрослого человека (Hb A). Это связывание кислорода сдвигает кривую диссоциации кислород-гемоглобин влево, и меньше кислорода разгружается. P50 (парциальное давление кислорода при насыщении кислородом 50%) для hb F равно 19.7 мм рт. Ст. По сравнению с 27 мм рт. Ст. Для взрослых и 30 мм рт. Ст. Для 10-месячных младенцев. Присутствие Hb F является основной причиной самого низкого P50 у новорожденных. К 2-3 месяцам Hb F исчезает, а P50 неуклонно увеличивается, пока не достигнет пика в возрасте 10-12 месяцев. Сродство к кислороду у младенцев ниже, чем у взрослых. Затем P50 снижается до взрослого значения примерно к 10-12 годам, когда падает 2-3 DPG. По мере снижения hb F уменьшается сродство к кислороду. Больше кислорода выгружается при любом заданном парциальном давлении кислорода.Другие переменные, которые сдвигают кривую диссоциации кислород-гемоглобин, включают pH, температуру и 2-3 DPG. Увеличение на 2-3 ДПГ облегчает разгрузку кислорода и сдвигает кривую вправо. Увеличение pH увеличивает сродство к кислороду и сдвигает кривую влево. Точно так же снижение температуры увеличивает сродство к кислороду и сдвигает кривую влево. Доктор Мотояма описал потребность в гемоглобине для эквивалентной доставки кислорода тканям новорожденных, младенцев и взрослых на основе сродства гемоглобина к кислороду.Гемоглобин, необходимый для переноса эквивалентного количества кислорода, составляет 14-15 г / дл для новорожденного, 8 г / дл для младенца и 10 г / дл для взрослого.

По специальности

Связанные СМИ

История ключевых слов

86% / 2012

См. Также:

Источники

1. Дэвис П.Дж., Кладис Ф.П., Мотояма Е.К. (ред.). Анестезия Смита для младенцев и детей , 8-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер Мосби; 2011: гл. 3.

PubMed

Подано в: F, Детская анестезия, Педиатрия

5 способов снизить гемоглобин A1C: Юго-западные семейные врачи: семейная практика

Какой у вас A1C?

Уровень гемоглобина A1C показывает средний уровень сахара в крови за последние 3 месяца.Гемоглобин — это белок, который содержится в красных кровяных тельцах. Сахар застревает и кристаллизуется в эритроците, который затем становится известен как «гликозилированный гемоглобин», HbA1C или A1C.

Если у вас предиабет или диабет, ваш врач, вероятно, упомянул ваши уровни «гемоглобина A1C» или «A1C».

Высокий уровень A1C указывает на предиабет или диабет — или на то, находится ли ваш диабет под контролем. Недиабетический уровень A1C составляет менее 5,7%, 5,7-6,4% указывает на преддиабетический уровень и выше 6.5% — диабетики.

Если ваш A1C указывает на предиабетический или диабетический уровень сахара, вы также будете подвержены повышенному риску сердечных заболеваний, болезней почек, глазных болезней, нервных расстройств, нарушения слуха и увеличения веса. Понижение уровня A1C снизит риск всего этого.

5 способов опустить A1C

1. Диета

Наиболее важные изменения, которые вы можете внести в уровень сахара в крови, — это диета, в частности сокращение или отказ от потребления сахара и крахмала.Если вы хотите резко и быстро изменить уровень A1C, отказ от сахара и пустых углеводов (продукты, приготовленные из белой муки, риса, кукурузы или картофеля) — ваш лучший курс действий.

Избавиться от сладостей, макаронных изделий и хлеба бывает очень сложно. Сосредоточьтесь на замене этих продуктов продуктами с высоким содержанием белка:

• Мясо
• Яйца
• Сыр
• Орехи
• Целые продукты

Всего через 2 недели вы обнаружите, что ваша тяга к сахару и крахмалу стала менее сильной или полностью испарилась.Ваш уровень энергии тоже должен повыситься!

2. Упражнение

Физические упражнения естественным образом активизируют инсулиновую активность вашего тела. Инсулин — это гормон, который помогает сахару покидать кровоток и попадать в клетки, чтобы наполнять их энергией. Если в вашей крови слишком много сахара, вашим клеткам будет трудно усвоить сахар. Это называется инсулинорезистентностью и является одной из причин более высокого уровня A1C.

Хороший выбор для упражнений:

• Ходьба
• Подъем по лестнице
• Велоспорт
• Плавание
• Тяжелая атлетика

3.Снижение веса

Исследования показали, что потеря веса на 5-10% может обратить вспять предиабет и даже диабет 2 типа. Снижение веса при появлении лишних килограммов является показателем того, что ваша диета и режим упражнений приходят в равновесие. Эти вещи помогут снизить уровень A1C, как описано выше. Цель по снижению веса даже на 5% поможет изменить ваш уровень A1C.

4. Лекарства

Ваш поставщик медицинских услуг может назначить лекарства, которые помогают контролировать уровень сахара в крови.Обычно это не первая линия защиты, но если для контроля уровня сахара в крови требуется медицинская помощь, могут помочь лекарства.

5. Управление стрессом и психическое здоровье

Когда наш организм находится в состоянии стресса или тревоги, берет верх гормон стресса — кортизол. Кортизол подготавливает нас к битве или бегству, давая нам заряд энергии, что на самом деле является скачком уровня сахара в крови.

Хотя избавиться от стресса из вашей жизни сложно, мы рекомендуем каждый день уделять время расслабляющим занятиям, например:

• Ходьба
• Чтение
• Медитация
• Пение
• Ремесло
• Письмо

Время, потраченное на эти действия, даст вашему уровню кортизола время снизиться и сбросить его.Если вы возьмете привычку расслабляться каждый день, вы в конечном итоге подготовите свои гормоны к снижению уровня стресса и беспокойства. Не рекомендуется использовать телевизор для расслабления, потому что большинство программ целенаправленно использует напряжение и быстрые действия, чтобы удерживать ваше внимание, но побочным эффектом этого является то, что ваше тело остается в состоянии повышенной готовности и высокого уровня кортизона во время просмотра. .

Какое из этих 5 решений вы готовы принять?

Контроль анемии у реципиентов почечного трансплантата с использованием ежемесячного непрерывного активатора рецептора эритропоэтина: проспективное обсервационное исследование

В многоцентровом проспективном наблюдательном исследовании 279 реципиентов почечного трансплантата с анемией была выявлена ​​эффективность и безопасность непрерывного ежемесячного приема эритропоэтинового рецептора. активатор (C.E.R.A.) были оценены максимум на 15 месяцев. Основной переменной эффективности была доля пациентов, достигших уровня гемоглобина 11-12 г / дл при каждом посещении между 7 и 9 месяцами. На момент включения в исследование 224 пациента (80,3%) получали терапию препаратами, стимулирующими эритропоэз (ЭСС), включая дарбэпоэтин альфа (98), эпоэтин бета (61) и CERA (45). Среднее (SD) время между C.E.R.A. прием заявок составил 34,0 (11,9) дня. Среди 193 пациентов, для которых были доступны данные об эффективности, средний (SD) гемоглобин составлял 11.1 (0,99) г / дл при поступлении в исследование, 11,5 (1,1) г / дл в 7-м месяце, 11,6 (1,3) г / дл в 9-м месяце и 11,4 (1,1) г / дл в 15-м месяце. В течение 7–9 месяцев. У 20,7% пациентов все значения гемоглобина находились в пределах 11–12 г / дл, а у 64,8% — в пределах 10–13 г / дл. Семь пациентов (2,5%) прекратили прием C.E.R.A. из-за нежелательных явлений или серьезных нежелательных явлений. В этом наблюдательном исследовании в реальных условиях раз в месяц C.E.R.A. терапия позволила достичь стабильного уровня гемоглобина у стабильных реципиентов трансплантата почки с хорошей переносимостью и без необходимости изменения дозы у 43% пациентов.

1. Введение

Анемия практически универсальна при трансплантации почки [1]. Хроническая болезнь почек (ХБП) подавляет выработку эритропоэтина [2], проанемический эффект, который усугубляется другими факторами, такими как ускоренное разрушение эритроцитов и широкое использование сопутствующих лекарств, таких как ингибиторы АПФ и БРА [3]. После трансплантации распространенность анемии резко снижается по мере восстановления функции почек, но низкий уровень гемоглобина (Hb) сохраняется в тревожно большом количестве случаев из-за множества факторов, таких как субоптимальная функция почек, сердечно-сосудистые препараты и некоторые иммунодепрессанты [4, 5 ].В самой большой серии на сегодняшний день анализ 5834 реципиентов трансплантата почки в 10 европейских амбулаторных клиниках по трансплантации выявил анемию у 42% пациентов на основе рекомендаций Американского общества трансплантологов по анемии (г / дл у мужчин и ≤ 12,0 г / дл у женщин. ) [6]. Используя те же пороговые значения, крупные одноцентровые когортные исследования показали, что 30–35% пациентов с трансплантацией почки страдают анемией [7–9]. В популяциях пациентов с ХБП, не являющихся трансплантатами, анемия является прогностическим фактором сердечно-сосудистых событий [10], смертности [11, 12] и снижения качества жизни [13].Посттрансплантационная анемия в значительной степени связана с повышенным риском смерти [14, 15] и потерей трансплантата по всем причинам [9, 16, 17], возможно, сердечно-сосудистыми событиями [18] и, возможно, смертностью [16-19], хотя причинно-следственные связи не определены. а анемия может быть маркером других патологических процессов.

Посттрансплантационная анемия остается недолеченной. В 2003 г. Европейское исследование трансплантологии по лечению анемии (TRESAM) проанализировало когорту из 4263 пациентов из 72 центров в 17 странах и обнаружило, что только 18% пациентов с г / дл получали препараты, стимулирующие эритропоэз (ЭСС) [20].В последующем исследовании, проведенном пятью годами позже, эта доля увеличилась до 24% [6]. Такой низкий уровень вмешательства может частично отражать пропущенные диагнозы и опасения по поводу безопасности терапии ЭСС для достижения высоких уровней гемоглобина [21–24], но также и относительную нехватку надежных исследований терапии ЭСС при трансплантации почки. Данные, полученные в популяциях, не являющихся трансплантатами, не обязательно могут быть экстраполированы на трансплантацию почки, поскольку механизмы, лежащие в основе анемии и устойчивости к эпоэтину, могут различаться [3]. Однако имеющиеся данные у пациентов с трансплантатами показывают, что терапия ЭСС эффективна для повышения уровня гемоглобина, основываясь на данных двух небольших рандомизированных исследований, проведенных в раннем посттрансплантационном периоде [25, 26], нерандомизированного проспективного многоцентрового исследования [27], наблюдательное исследование [28] и ретроспективный анализ [29, 30].Коррекция посттрансплантационной анемии с помощью ЭСС связана с улучшением качества жизни [27]. Однако остаются вопросы. Результаты исследований CHOIR [23] и CREATE [24] вызвали сомнения в отношении целевых показателей гемоглобина у пациентов с ХБП, что привело к пересмотренным рекомендациям [31] — проблеме, которая в значительной степени не исследована при трансплантации почки. Более того, интервенционные исследования обычно сообщают о средних значениях гемоглобина, а данные, относящиеся к колебаниям гемоглобина у отдельных пациентов с трансплантацией почки, отсутствуют.

В исследованиях терапии ЭСС при трансплантации почки обычно использовались эпоэтин или дарбэпоэтин.При использовании этих продуктов обычно требуется дозировка эпоэтина альфа или эпоэтина бета трижды в неделю на поддерживающей фазе и, по крайней мере, каждые 2–4 недели для дарбэпоэтина. Активатор непрерывного рецептора эритропоэтина (C.E.R.A.) представляет собой модифицированный рекомбинантный эритропоэтин человека, который был разработан так, чтобы иметь более длительный период полужизни, чем другие препараты ESA [32]. В результате коррекция анемии может быть достигнута путем дозирования каждые две недели у гемодиализных пациентов и один раз в месяц у недиализных пациентов с ХБП, в то время как во время поддерживающей фазы всем пациентам требуется только один раз в месяц [33], что обеспечивает большее удобство для пациентов. и медицинский персонал.

Текущее многоцентровое проспективное обсервационное исследование было разработано для оценки эффективности и безопасности C.E.R.A. у реципиентов трансплантата почки с анемией, вводимых de novo или после перехода от более часто применяемой терапии ЭСС. Дизайн исследования был разработан с учетом нескольких моментов. Во-первых, результаты исследований CHOIR [23] и CREATE [24] вызвали сомнения в отношении целевых показателей гемоглобина у пациентов с ХБП, что привело к пересмотру рекомендаций [33]. Однако уровни гемоглобина в повседневной практике в значительной степени недокументированы при трансплантации почки.Во-вторых, недавние исследования фазы III C.E.R.A. нацелен на уровень гемоглобина не более 13 г / дл [34, 35], но степень, в которой этот верхний порог поддерживается у пациентов с трансплантатом почки во время рутинного лечения, была неизвестна. Наконец, интервенционные исследования обычно сообщают о средних значениях гемоглобина, а данные, относящиеся к колебаниям гемоглобина у отдельных пациентов с трансплантацией почки, отсутствуют.

2. Методы

2.1. Дизайн и проведение исследования

Это было проспективное, нетрадиционное, индивидуальное исследование пациентов с трансплантатом почки, получавших C.E.R.A. лечение в 37 немецких центрах трансплантологии, которое проходило в период с сентября 2007 года по ноябрь 2011 года. Первоначальный период наблюдения с девяти месяцев был продлен до 15 месяцев, как это разрешено протоколом исследования, чтобы собрать более долгосрочные данные, особенно что касается феномена циклирования гемоглобина.

Исследование было проведено в соответствии с принципами, изложенными в Хельсинкской декларации и надлежащей клинической практике. Протокол исследования был одобрен этическим комитетом Высшей медицинской школы Ганновера, Ганновер, Германия.Все участники предоставили письменное информированное согласие.

2.2. Популяция пациентов

Пациенты соответствовали критериям включения, если они получили трансплантат почки не менее чем за три месяца до включения в исследование и имели стабильную функцию трансплантата (определяемую как потеря функции ≤25% за предыдущие три месяца), и их врачи решили сделать это. управлять CERA терапия до включения в исследование. Ожидаемая продолжительность жизни всех пациентов должна была составлять не менее девяти месяцев (первоначальная запланированная продолжительность периода исследования), без активного злокачественного заболевания или острой инфекции, а также без острой кровопотери или снижения уровня гемоглобина в течение четырех недель, предшествующих исследованию. включение.Пациенты на диализе были исключены. Пациенты должны были быть исключены из исследования, если они нуждались в диализе в какой-либо момент или если ESA отличался от C.E.R.A. был инициирован.

2.3. Лекарство

Перед включением в исследование любую терапию ESA проводил врач в соответствии с местной практикой и кратким описанием характеристик продукта выбранного ESA. Все пациенты получали C.E.R.A. терапия с момента поступления в исследование, назначенная в соответствии с местной практикой.

2.4. Оценка

Визиты для исследования были запланированы на начало исследования и один раз в месяц в течение 15-месячного периода наблюдения с минимум пятнадцатью посещениями после исходных данных.Для пациентов, включенных в исследование до продления исследования до 15 месяцев, потребовалось как минимум девять посещений после базового исследования. При входе в исследование были собраны следующие данные: демографические данные, тип трансплантата, время после трансплантации, продолжительность и режим предыдущей терапии ESA, исходная концентрация Hb до C.E.R.A. введение, дополнительные лабораторные показатели (статус железа, анализ крови, функция печени, расчетная скорость клубочковой фильтрации (рСКФ), С-реактивный белок (СРБ) и концентрация витаминов) и сопутствующие заболевания / лекарства.Последующие исследовательские визиты включали запись значения Hb до C.E.R.A. администрация, сбор дополнительных лабораторных данных и изменения сопутствующего заболевания / лекарств. Для оценки СКФ использовалась сокращенная формула «Модификация диеты при почечной недостаточности с четырьмя переменными» (MDRD [36]). Были задокументированы нежелательные явления, включая продолжительность, серьезность, расценку события как серьезную и причинно-следственную связь с C.E.R.A. Серьезные нежелательные явления определялись как опасные для жизни или со смертельным исходом, требующие внеплановой госпитализации или длительной госпитализации, приводящие к стойкой или значительной инвалидности или потере трудоспособности или рассматриваемые как важное медицинское событие.Кроме того, снижение концентрации Hb> ​​2 г / дл, любое проявление чистой аплазии эритроцитов или выработка антиэпоэтиновых антител должны рассматриваться как серьезные нежелательные лекарственные реакции, представляющие особый интерес.

Данные были записаны исследователями в печатные формы и проверены в участвующем центре на полноту, а затем введены независимо в базу данных независимой исследовательской организацией (MARCO GmbH & Co KG, 40227 Düsseldorf, Германия), которая также отвечала за разъяснение неточности в поданных формах.

2,5. Статистический анализ

Основной переменной эффективности была доля пациентов («ответивших»), достигших концентрации гемоглобина 11–12 г / дл на каждом из визитов 7, 8 и 9, то есть через 7–9 месяцев. для CERA титрование дозы. После продления исследования до 15-месячного периода наблюдения, доля пациентов в каждом из этих двух диапазонов Hb также была рассчитана для периодов, охватывающих 7-12 месяцев и 7-15 месяцев. В дополнительных заранее определенных анализах доля пациентов в пределах диапазонов Hb 10–12, 10–13 г / дл и 11–13 г / дл также были рассчитаны для каждого из этих периодов времени.

Расчет размера выборки показал, что в общей сложности потребовалось 300 пациентов, исходя из максимальной доли респондентов 85%, средней точности (средней ширины доверительного интервала) 5%, степени выбывания примерно 30% и уровень значимости 5%. Все анализы представлены описательно. При необходимости указываются доверительные интервалы. Анализы эффективности проводились в популяции эффективности, определяемой как все пациенты, которые предоставили по крайней мере одно измерение концентрации Hb и получили по крайней мере одну дозу C.E.R.A. в течение 7–9 месяцев исследования не получал никакой терапии ESA, кроме C.E.R.A. во время исследования соответствовал критериям включения / исключения, подтвержденным в письменной форме исследователем, и не имел других серьезных нарушений протокола. Анализ безопасности был проведен у всех пациентов, получивших хотя бы одну дозу C.E.R.A. Для пациентов, у которых C.E.R.A. Терапия была прекращена до окончания периода наблюдения, данные анализировались до момента прекращения.

3. Результаты

3.1. Популяция пациентов

Всего в исследование было включено 290 пациентов. Из них 11 не получили C.E.R.A. Таким образом, безопасная популяция составила 279 пациентов. Популяция, оценивающая эффективность, включала 193 пациента, из которых чаще всего исключались из-за отсутствия C.E.R.A. дозирование и / или недостающая концентрация гемоглобина в течение 7–9 месяцев. В общей сложности 186 пациентов в группе оценки эффективности завершили 9-й месяц и 138 завершили 15-й месяц. Девяносто четыре пациента преждевременно прекратили участие в исследовании (рис. 1), а 49 прекратили C.E.R.A. преждевременная терапия, чаще всего по просьбе пациентов (17/49). Другими частыми причинами были требование начать диализ () и введение другого ЭСС () (рис. 1). Среднее время между посещениями для исследования составило 35,3 (41,6) дня.

Средний возраст составлял примерно 51 год, и примерно половина пациентов составляли мужчины (таблица 1). Среднее (SD) рСКФ составляло 35,3 (16,6) мл / мин / 1,73 м ² .

(Донорский возраст 14,4 года) ) 908 предыдущее время ESA терапия, мес Возраст получателя (лет) 51.1 (14,1) Мужчина-реципиент, (%) 137 (49,1) Индекс массы тела реципиента (кг / м 2 ) 24,8 (4,2) Причина окончания стадия почечной недостаточности a , (%) Гломерулонефрит 92 (33,0) Поликистоз почек 26 (9,3) Хронический 9042 Гипертонический нефросклероз 19 (6.8) Диабетическая нефропатия 15 (5,4) Другое 96 (34,4) Неизвестно 18 (6,5) Живой донор, (%) 54 (19,4) Время после трансплантации почки (лет) 7,2 (6,1) Hb (г / дл) 11,2 (1,2) г / дл Добавка железа, (%) b Любая 74 (26.5) Внутривенное железо 23 (8,2) Оральное железо 56 (20,1) Не указано 2 (0,7) Сопутствующее лечение Сопутствующее лечение Микофенольная кислота 24 (8,6) c Ингибитор кальциневрина 22 (7,9) c Ингибитор mTOR 18 (6,58) c ингибитор превращающего фермента 107 (38.4) Антагонист рецепторов ангиотензина-II 95 (34,1) eGFR (MDRD) при входе в исследование, мл / мин / 1,73 м 2 Среднее (СО) 35,3 (16,6) Медиана (межквартильный размах) 33,5 (24,0–44,0) Ферритин сыворотки, нг / мл Среднее значение (СО) 198 (523) Медиана (межквартильный размах) 72 (26–179) Насыщение трансферрина,% Среднее (стандартное отклонение) 28.3 (11,2) Медиана (межквартильный размах) 28 (20–35) CRP, мг / л Среднее (SD) 8,4 (21,0) Медиана (межквартильный размах) 3,0 (1,2–6,4) Предыдущая терапия ЭСС, (%) Нет 55 (19,7) Дарбэпоэтин альфа С.E.R.A. 45 (16,1) Эпоэтин бета 61 (21,9) Дельта эпоэтина 13 (4,7) Эпоэтин альфа Дарбэпоэтин альфа 20,2 (22,3) CERA 3,7 (3,9) Эпоэтин бета 19,6 (18,3) Дельта эпоэтина 16.5 (18,7) Эпоэтин альфа 12,8 (9,4)

Для каждого пациента может быть указано несколько причин. b Для каждого пациента можно указать несколько типов. c Данные об иммуносупрессивной терапии были предоставлены только у 43 пациентов. Непрерывные переменные показаны как средние значения (стандартное отклонение), если не указано иное. C.E.R.A .: непрерывный активатор рецептора эритропоэтина; CRP: C-реактивный белок; рСКФ: расчетная СКФ; ESA: средство, стимулирующее эритропоэз; MDRD: изменение диеты при заболевании почек; SD: стандартное отклонение.

Данные по иммуносупрессивной терапии были доступны только для 43/279 пациентов (15,4%), включая микофеноловую кислоту (), ингибитор mTOR () и ингибитор кальциневрина ().

3.2. Статус железа

Дефицит железа, определяемый как сывороточный ферритин <100 нг / мл или TSAT <20%, присутствовал у 26 из 126 пациентов, данные по которым были доступны на момент включения в исследование (20,6%). Среднее (стандартное отклонение) сывороточного ферритина на момент включения в исследование составляло 198 (523) нг / мл (медиана 72 нг / мл, межквартильный размах 26–179 нг / мл []), а среднее (стандартное отклонение) TSAT было 28.3 (11,2)% (медиана 28%, межквартильный размах 20–35% []). Сообщалось об использовании терапии железом у 74/279 пациентов из группы безопасности (26,5%), чаще всего с сульфатом железа () или сахарозой железа ().

3.3. Предыдущая терапия ESA и C.E.R.A. Администрация

Четыре пятых населения (224/279, 80,3%) получали терапию ESA на момент включения в исследование, чаще всего дарбэпоэтин альфа (, 35,1%) или C.E.R.A. (, 16,1%) (таблица 1). Когорта из 45 пациентов, ранее получавших C.E.Р.А. получали препарат в среднем (стандартное отклонение) 3,7 (3,9) месяца.

C.E.R.A. всем пациентам вводили подкожно, трем пациентам также вводили одно или несколько внутривенных введений (таблица 2). Среднее (SD) время между C.E.R.A. время применения составляло 34,0 (11,9) дня, при этом препарат в большинстве случаев вводил пациент (таблица 2). Средняя (SD) доза C.E.R.A. на протяжении всего исследования составляла 95,1 (53,2) мкг с небольшим изменением от начальной дозы (92,2 [56,0] мкг г) до конечной дозы (98.8 [59,5] мкм г). У 119 пациентов (42,7%) изменения дозы не потребовалось. Среди 160 пациентов (57,3%), у которых начальная C.E.R.A. доза была изменена, аналогичные пропорции пациентов получали увеличение или уменьшение дозы (таблица 2).

908 30–34760 76,9 (диапазон) ) Причина начала CERA, (%) a Новая инновационная схема применения 173 (62.2) предыдущая терапия ES 86 (30.9) Терапевтическая неэффективность ранее использованного ESA 16 (5,8) Побочные эффекты ранее использованного ESA 2 (0,7) Другое 5 (1,8) применения, (%) Подкожно 260 (93,2) Подкожно и внутривенно 3 (1,1) Неизвестно 16 (5.7) Заявка, (%) Пациент 180 (64,5) Пациент или медсестра 1 (0,4) Врач 2842 Врач или пациент 69 (24,7) Врач или пациент или медсестра 1 (0,4) CERA доза на одно применение, мкг Начальная доза Среднее (стандартное отклонение) 92.2 (56,0) Медиана (диапазон) 75,0 (30–360) Конечная доза, среднее (СО) Среднее (СО) 98,8 (59,5) Медиана (диапазон) 75,0 (30–360) На протяжении всего исследования Среднее (стандартное отклонение) 95,1 (53,2) Медиана (диапазон) Время между C.E.R.A. заявлений, дней Среднее (СО) 34,0 (11,9) Медиана (диапазон) 31,2 (13–91) C.E.R.A. изменения дозы, (%) Без изменения дозы 119 (42,7) Любое изменение дозы 160 (57,3) Любое уменьшение дозы 117 (41,9) Любое увеличение дозы 132 (47.3)

C.E.R.A .: непрерывный активатор рецептора эритропоэтина; SD: стандартное отклонение. a Из заранее напечатанного списка можно выбрать более одной причины.

3.4. Эффективность

На момент включения в исследование среднее значение (SD) Hb составляло 11,1 (0,99) г / дл (медиана 11,1 г / дл, межквартильный размах 10,4–11,8 г / дл) в популяции, оценивающей эффективность. Среднее значение Hb оставалось стабильным на протяжении всего периода наблюдения и составило 11.5 (1,1) г / дл к 7 месяцу, 11,6 (1,3) г / дл к 9 месяцу и 11,4 (1,1) г / дл к 15 месяцу (Рисунок 2). Первоначальное небольшое увеличение значений Hb в течение первых трех месяцев периода наблюдения в значительной степени объяснялось началом C.E.R.A. у 55 пациентов, которые не получали ЭСС на момент включения в исследование, у которых среднее (стандартное отклонение) Hb увеличилось с 10,8 (0,8) г / дл на исходном уровне до 11,5 (1,0) г / дл на 3-м месяце.

Нет разницы в средние исходные значения гемоглобина наблюдались, когда пациенты были стратифицированы в соответствии с рСКФ при входе в исследование.У пациентов с исходной рСКФ <30 мл / мин / 1,73 м ² среднее (стандартное отклонение) Hb составляло 11,1 (1,2) г / дл (// 193) по сравнению с 11,2 (0,9) г / дл для пациентов с исходной рСКФ 30. –60 мл / мин / 1,73 м ² .

На момент включения в исследование 11,8% (21/178) имели значение Hb <10 г / дл и 3,4% (6/178) имели значение Hb> 13 г / дл. К 7, 9 и 15 месяцам, соответственно, 9,9% (14/142), 10,6% (15/142) и 8,6% (9/105) имели уровень Hb <10 г / дл, а 12,7% (18 / 142), 13,4% (19/142) и 7,6% (8/105) имели уровень Hb> 13 г / дл.На всех этапах исследования не более 15% пациентов имели уровень Hb ≥ 13 г / дл. В течение заранее определенного периода оценки (посещения 7–9) у 20,7% пациентов (40/193) все значения Hb находились в диапазоне 11-12 г / дл, увеличиваясь до 64,8% в более широком диапазоне 10–13 г / дл. (Таблица 3). Как и следовало ожидать, доля пациентов со всем гемоглобином в пределах целевого диапазона снизилась по мере увеличения периода до 7–12 и 7–15 месяцев (таблица 3). Среднее (SD) отклонение значений Hb от внутриличностного среднего было 0.50 (0,6) г / дл в течение оценочного периода (посещение 7–9), 1,0 (0,6) г / дл для периода посещения 7–12 и 1,2 (0,6) г / дл для периода посещения 7–15. В течение периода оценки у большинства пациентов (87,0%) было выявлено среднее отклонение значений Hb ≤ 1 г / дл от внутриличностного среднего значения (Таблица 4).

908 период.

42 9 г / дл Диапазон гемоглобина Окно посещения 7–9 a 7–12 7–15 20.7% (40/193) 2,9% (4/137) 0,0% (0/153) 11–13 г / дл 40,4% (78/193) 21,2% (29 / 137) 15,0% (23/153) 10–12 г / дл 42,0% (81/193) 24,1% (33/137) 14,4% (22/153) 10–13 г / дл 64,8% (125/193) 52,6% (72/137) 43,1% (66/153)

7–158 Отклонение Окно посещения 7–9 a 7–12 1 г / дл 87,0% (168/193) 57,7% (79/137) 41,8% (64/153) > 1-2 г / дл 9,3% (18/193 ) 32,8% (45/137) 45,8% (70/153) > 2 г / дл 3.6% (7/193) 9,5% (13/137) 12,4% (19/153)

Предварительно указанный период оценки. Расчеты основаны на максимальном отклонении от индивидуальных средних значений.

3.5. Безопасность

Всего 55 пациентов (19,7%) сообщили о 178 нежелательных явлениях во время исследования. К ним относятся головная боль у двух пациентов (0,7%) и артериальная гипертензия у трех пациентов (1,1%) (см. Дополнительную таблицу 1 в дополнительных материалах, доступных на сайте http: // dx.doi.org/10.1155/2014/179705). Десять нежелательных явлений у семи пациентов (2,5%) были сочтены исследователем возможно, вероятно или определенно связанными с C.E.R.A. Это были гемолитическая анемия, панцитопения, тромбоцитопения, стенокардия, нестабильная стенокардия, тромбоз глубоких вен, гипертензия (три пациента) и боль в месте инъекции. Серьезные нежелательные явления были зарегистрированы у 32 пациентов (11,5%), причем четыре из 59 событий имели как минимум возможную связь с C.E.R.A. (стенокардия, нестабильная стенокардия, тромбоз глубоких вен и артериальная гипертензия у каждого пациента).C.E.R.A. лечение было прекращено у трех пациентов из-за нежелательных явлений (артериальная гипертензия; угнетение костного мозга; панцитопения с гемолитической анемией) и у четырех пациентов из-за серьезных нежелательных явлений (диализ; сепсис с пневмонией, гемодиализом и почечной недостаточностью; артериальная гипертензия со стенокардией; снижение гемоглобина с повышенным CRP).

В ходе исследования было зарегистрировано четыре смерти, ни одна из которых не имела подозрений на связь с C.E.R.A. администрация.

Среднее (SD) рСКФ оставалось неизменным во время исследования (вход в исследование, 35.3 [16,6] мл / мин / 1,73 м ² ; 15 месяц, 34,4 [19,8] мл / мин / 1,73 м ² ). За период исследования не наблюдалось последовательного изменения концентрации ферритина в сыворотке или TSAT. Аномальное количество эритроцитов, определенное врачом как клиническое отклонение от нормы, было зарегистрировано у 46,7% пациентов на предварительном визите, у 24,4% на 9 визите и 23,8% на 15 визите. аномалии количества лейкоцитов или тромбоцитов наблюдались во время исследования по сравнению с предварительным исследованием.Другие лабораторные показатели, включая СРБ, витамин и ферменты печени, не показали клинически значимых изменений во время исследования. Среднее артериальное давление не изменилось от исходного уровня (132/77 мм рт. Ст.) До 15 месяцев (130/77 мм рт. Ст.).

4. Обсуждение

В этом наблюдательном исследовании пациентов с поддерживающим трансплантатом почки со стабильной функцией трансплантата C.E.R.A. При приеме один раз в месяц в соответствии с местной практикой достигается высокая степень стабильности гемоглобина. Основная переменная эффективности — концентрация гемоглобина 11–12 г / дл при каждом посещении на 7, 8 и 9 месяцах — была достигнута к 20 месяцам.7% пациентов. В течение периода оценки уровень гемоглобина внутри пациента варьировал не более чем на 1 г / дл у 87% пациентов. Стабильность гемоглобина была достигнута в среднем между C.E.R.A. применения в течение 34 дней и при самостоятельном введении пациентами хотя бы нескольких инъекций в 90% случаев. Более того, 43% пациентов не нуждались в изменении C.E.R.A. доза на протяжении всего исследования.

После небольшого раннего увеличения среднего гемоглобина на счету C.E.R.A. В подгруппе пациентов, которые не получали ЭСС на момент включения в исследование, средний уровень гемоглобина оставался стабильным на протяжении 15-месячного периода наблюдения.Вывод о том, что каждый пятый пациент поддерживает концентрацию гемоглобина в диапазоне 11-12 г / дл к 7, 8 и 9 месяцам, согласуется с результатами наблюдательных исследований C.E.R.A. терапия у пациентов, получающих гемодиализ [37] или перитонеальный диализ [38]. Они сообщили об уровнях гемоглобина в пределах окна 11–12 г / дл на всех трех оценочных визитах у 15,6% и 18,4% пациентов, соответственно. Эти данные следует интерпретировать на фоне естественно высокой степени вариабельности гемоглобина у пациентов с ХБП [39, 40].Действительно, было показано, что средняя вариабельность внутри пациента превышает 1 г / дл у пациентов с ХБП, получающих терапию ЭСС [40, 41]. Сравнение стабильности гемоглобина между текущими результатами и рандомизированными испытаниями терапии ЭСС не имеет клинического значения, поскольку в этом наблюдательном исследовании не применялись критерии исключения для циклического изменения гемоглобина перед включением, в отличие от контролируемых исследований, в которых обычно исключались пациенты с колебанием гемоглобина> 1 г / дл при скрининге [34, 42–44].

Одно из предыдущих исследований, AnemiaTrans, изучало использование C.E.R.A. у реципиентов трансплантата почки [45]. AnemiaTrans было ретроспективным многоцентровым исследованием, в которое были включены как пациенты de novo (), так и пациенты поддерживающей терапии (). Как и в текущем исследовании, большинство поддерживающих пациентов были переведены с другой терапии ESA на C.E.R.A. Уровни гемоглобина отслеживались в течение шести месяцев с момента конверсии, и в соответствии с нашими результатами доля пациентов в пределах целевого диапазона гемоглобина 11–13 г / дл была аналогичной на исходном уровне и на 6-м месяце. У большинства обращенных пациентов. (52.5%), уровень гемоглобина колебался менее чем на 1 г / дл между исходным уровнем и 6 месяцем. Среднее значение C.E.R.A. Доза на 6-м месяце (93 мкг г) была удивительно похожа на ту, что использовалась в нашей популяции (95,1 мк г). Результаты AnemiaTrans, хотя и ретроспективные, подтверждают результаты настоящего исследования.

В руководстве «Заболевание почек: улучшение глобальных результатов» (KDIGO) по уходу за реципиентами почечного трансплантата рекомендуется контролировать и лечить анемию у пациентов с трансплантацией почки так же, как и пациентов с ХБП [46].Регулярный мониторинг уровня гемоглобина является обязательным для всех реципиентов [46], но определенные субпопуляции подвержены особому риску анемии. Как и в популяции нетрансплантатов, плохая функция почек является сильнейшим предиктором [1, 4, 6], но низкие запасы железа [1, 4, 6], вероятно, женский пол [4, 6, 47], увеличивают возраст реципиента [4, 6, 33], возраст донора [1], плохое питание и хроническое воспаление [48], по-видимому, также вносят свой вклад, что усугубляется частым применением ингибиторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы [3, 46].Риск анемии после трансплантации усугубляется иммуносупрессией ингибиторами mTOR [46, 49–51] или микофеноловой кислотой [46, 52, 53], хотя этот эффект менее выражен при более высокой СКФ [54]. Следует рассмотреть возможность модификации режима иммуносупрессии для облегчения анемии, но это может быть затруднительно [46], поэтому лечение сосредотачивается на ESA и терапии железом после исключения других причин. Был принят более осторожный подход к избыточной дозировке ЭСС, поскольку рандомизированные исследования в популяциях с ХБП показали повышенный риск инсульта и венозной тромбоэмболии, когда терапия ЭСС используется для достижения высоких уровней гемоглобина [22–24], особенно у относительно невосприимчивых пациентов [55, 56].При трансплантации почки большое ретроспективное исследование продемонстрировало, что достижение уровня гемоглобина 14,0 г / дл во время терапии ЭСС связано с повышенной смертностью по сравнению с 12,5 г / дл [21]. В текущем исследовании менее 15% пациентов имели уровень Hb> 13 г / дл в любой момент во время C.E.R.A. администрация.

В недавнем клиническом руководстве по анемии при хронической болезни почек KDIGO рекомендуется устранять дефицит железа до начала терапии ЭСС [57].В нашей когорте пациентов документально подтвержденное использование добавок железа было низким (21,5%), но, к сожалению, отчеты о приеме лекарств и оценка статуса железа вряд ли были исчерпывающими или выходили за рамки заранее определенных окон для посещения в рамках исследования. Например, иммунодепрессанты были перечислены исследователями только у 15% пациентов, что является еще одним явным ограничением исследования. Однако уровни ферритина в сыворотке крови указывали на наличие низких запасов железа у многих пациентов с доступными данными, при этом медианные значения постоянно ниже нижнего рекомендуемого предела 100 нг / мл [32].Кроме того, примерно у 25% пациентов уровень TSAT ниже рекомендованного 20% [32], который часто считается функциональным дефицитом железа. Несмотря на то, что данные неполные, похоже, что показатели железа не контролируются и не контролируются на регулярной основе во всех центрах. Таким образом, наше обсервационное исследование выявило некоторые заметные проблемы, требующие улучшения в ведении пациентов, на которых следует сосредоточить внимание в будущих исследованиях.

Неблагоприятные события и серьезные события, которые, по мнению исследователя, имеют как минимум возможное отношение к C.E.R.A. были зарегистрированы у 2,5% и 1,4% пациентов соответственно. Принимая во внимание сопутствующие заболевания и несколько сопутствующих лекарств, назначаемых пациентам с трансплантацией почки, трудно точно определить причинно-следственную связь с конкретным лекарством. Из ожидаемых нежелательных явлений, перечисленных в сводке характеристик продукта для C.E.R.A., наблюдались только головная боль (0,70%) и гипертензия (1,10%), причем в двух случаях гипертензия способствовала прекращению приема препарата. Не было никаких гематологических или биохимических проблем.

Дизайн обсервационного исследования был выбран для документирования «реальных» результатов, когда пациенты были отобраны для C.E.R.A. лечение и проводится в соответствии с практикой местных центров в большом количестве центров трансплантологии. Рандомизированные исследования в популяциях диализозависимых и недиализных пациентов с ХБП ранее показали, что контроль гемоглобина аналогичен контролю гемоглобина, полученному один раз в месяц C.E.R.A. по сравнению с более частым приемом эпоэтина или дарбэпоэтина [43, 58, 59], поэтому контрольная группа не была включена. Важно отметить, что целью данного исследования не было продемонстрировать эффективность C.E.R.A., который уже хорошо задокументирован, и не ставил целью сравнивать эффективность различных методов лечения ESA. Основная цель заключалась в сборе данных наблюдений за колебаниями Hb и C.E.R.A. использование у пациентов с трансплантацией в реальных условиях, что может быть использовано для разработки будущих интервенционных испытаний в этой популяции. Результаты наших наблюдательных исследований служат основой для будущих интервенционных испытаний терапии ЭСС в этой популяции. Учитывая наличие неадекватных запасов железа у значительной части пациентов, в будущих наблюдательных исследованиях можно было бы получить пользу от приема добавок железа, предусмотренных протоколом.

5. Заключение

Это наблюдательное исследование дает представление об использовании C.E.R.A. терапия для лечения анемии в реальных условиях в популяции стабильных пациентов с трансплантацией почки с минимальными критериями отбора. Раз в месяц, в основном самостоятельно, достигается стабильный уровень гемоглобина при приеме небольшого количества лекарств и хорошей переносимости. Ежемесячный режим терапии ЭСС может быть особенно привлекательным для реципиентов трансплантата, которым больше не нужно посещать частые сеансы гемодиализа и которые стремятся вернуться к нормальному образу жизни.

Конфликт интересов

Klemens Budde имеет соглашения о консультационных услугах с Bristol-Myers Squibb, Veloxis Pharma, Novartis Pharma, Effimune Pharma и Pfizer и получил исследовательские гранты на клинические исследования, гонорары докладчиков, гонорары, командировочные расходы и оплату разработки. образовательных презентаций от AiCuris, Astellas, Bristol-Myers Squibb, Hexal, Veloxis Pharma, Chiesi и Novartis Pharma; Siemens, Fresenius, Gambro, Roche AG и Pfizer; Томас Рат не заявляет о конфликтах.Фолькер Клием получил гранты на клинические исследования, гонорары докладчиков, гонорары, дорожные расходы и оплату образовательных презентаций от компаний Astellas, Bristol-Myers Squibb, Genzyme, Novartis Pharma, Pfizer и Roche AG.

Вклад авторов

Все авторы набирали пациентов, собирали данные, рецензировали и одобряли статью и давали разрешение на отправку.

Благодарности

Авторы выражают благодарность за вклад всем исследователям: Витомиру Баевски, Билефельд; Фолькер Клим, Ханн.Мюнден; Хауке Сальто, Пайне; Анке Шварц, Ганновер; Эйке Ренджер, Лангенхаген; Самих аль-Сарраф, Аугсбург; Фридерике Аренц, Эммеринг; Иоахим Лайхт, Швандорф; Надим Абдул-Рахманн, Магдебург; Клеменс Будде, Берлин; Эрика Эгер, Берлин; Маркус Ван дер Гит, Берлин; Ян Хёрструп, Берлин; Петра Рейнке, Берлин; Стефан Дегенхардт, Фирзен; Франк Делланна, Дюссельдорф; Томас Герхард, Бонн; Бернд Крумме, Висбаден; Иоахим Липперт, Кохем; Ульрих Мюнх, Дюссельдорф; Томас Рат, Кайзерлаутерн; Олаф Ретковски, Галле; Сабина Вайнмайстер, Эрфурт; Клаус Бишофф, Хеппенхайм; Альфред Бош, Worms; Франк Лейстиков, Мангейм; Михаэль Шёмиг, Хайльбронн; Райнер Шюргер, Неккарзульм; Вольфганг Бэкс, Гамбург; Тилманн Давид-Валек, Киль; Томас Глише, Гюстров; Иоахим Глой, Гамбург; Инго Кренц, Гамбург; Энн Мичелсен, Росток; Андреа Мицнер, Росток; Ральф Шмидт, Оснабрюк; Франц Зантвоорт, Бремен; Кай Хан, Дортмунд; Штеффен Хенгст, Стефан Зинн, Альсфельд; Дороти Хоффакер, Дуйсбург; Клаус Кальб, Люденшайд; Ширин Камали-Эрнст, Вецлар; Томас Кляйн, Лимбург; Иоганн Коли, Эссен; Фабрис Реннер, Гиссен; Барбара Сувелак, Мюнстер; Андре Фоскюлер, Боттроп.Исследование было поддержано Roche Pharma AG, Германия.

Дополнительные материалы

Дополнительные материалы содержат описание нежелательных явлений, о которых сообщалось в ходе исследования.

1. Дополнительная таблица

Анемия и беременность

9.2: Анемия и беременность

Профилактика анемии во время беременности важна для предотвращения ненужного переливания крови. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определяет анемию у беременных как Hb <110 г / л, а послеродовую анемию как Hb <100 г / л.Принимая во внимание физиологические изменения концентрации гемоглобина во время беременности, Руководящие принципы Британского комитета по стандартам в гематологии (BCSH) 2011 г. по ведению дефицита железа у беременных (https://bsh.org.uk/) рекомендуют следующие пороговые значения для исследование анемии:

• Первый триместр: Hb <110 г / л
• Второй и третий триместры: Hb <105 г / л
• Послеродовой: Hb <100 г / л.

9.2.1: Дефицит железа

Это наиболее частая причина анемии при беременности.По крайней мере, 30% женщин в Великобритании не имеют запасов железа в начале беременности из-за менструального кровотечения и недостаточного питания. Младенцы, рожденные от матерей с дефицитом железа, чаще страдают анемией в первые 3 месяца жизни и имеют более высокий риск аномального психомоторного развития. Серьезный дефицит железа у матери, распространенный в менее развитых странах, может вызвать повышенный риск преждевременных родов и низкой массы тела при рождении. У матери с дефицитом железа часто наблюдается повышенная утомляемость, плохая концентрация внимания и эмоциональные расстройства.После родов это может ухудшить способность ухаживать за новорожденным и помешать успешному началу грудного вскармливания.

Обычный полный анализ крови должен быть выполнен во время дородового визита и через 28 недель (что дает достаточно времени для лечения дефицита железа до родов). Уровни ферритина в сыворотке <15 мкг / л указывают на отсутствие запасов железа, а уровень <30 мкг / л должен указывать на прием препаратов железа.

9.2.1.1: Лечение железодефицитной анемии во время беременности

Изменения в рационе питания недостаточно для устранения дефицита железа во время беременности.Пероральные добавки железа являются препаратами первого выбора с терапевтической дозой от 100 до 200 мг элементарного железа в день (например, сульфат железа или фумарат железа 200 мг два или три раза в день). Концентрация гемоглобина должна увеличиться примерно на 20 г / л в течение 3-4 недель, а прием железа следует продолжать в течение 3 месяцев после того, как уровень гемоглобина вернется в норму (и, по крайней мере, через 6 недель после родов), чтобы восполнить запасы железа.

Многие женщины не переносят пероральное введение железа из-за раздражения желудка, диареи или запора.Если снижение пероральной дозы железа неэффективно, следует рассмотреть возможность лечения парентеральным железом. Современные препараты железа для внутривенного введения (см. Главу 6) безопасны после первого триместра и могут вызывать более быстрый и полный ответ, чем пероральное железо. Они особенно полезны, когда анемия диагностируется на поздних сроках беременности. Возможность введения однократной полной замещающей дозы позволяет вылечить послеродовую железодефицитную анемию до выписки матери из больницы.

9.2.2: Дефицит фолиевой кислоты

Анемия, вызванная дефицитом фолиевой кислоты, встречается реже и обычно отражает недостаточное потребление свежих фруктов и листовых овощей с пищей. Другие причины включают мальабсорбцию (чаще всего целиакию) или повышенные потребности при гемолитической анемии или гемоглобинопатиях. Дефицит фолиевой кислоты обычно вызывает макроцитарную анемию (большие красные кровяные тельца — увеличенный средний объем клеток (MCV) при полном анализе крови). Лечение проводится пероральным приемом фолиевой кислоты в дозе 5 мг в день.

Последнее обновление 01.